■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제8호서식]
위로지원금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호:	접수일:	처리기간:	120일
① 신청인 (신청인대표자)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소:
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
② 승선자와의 관계 : 의
※ 신청인이 2명 이상일 때에는 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」별지 제1호서식의 별지를 사용하여 적습니다.
③ 승선자 (희생자 또는 구조된 승선자)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소:
④ 대리인 (선임한 경우)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
본인은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제6조제3항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위로지원금 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
4․16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 위로지원금 지급신청인이 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서(희생자ㆍ피해자 또는 배상금 지급신청인 등이 외국인인 경우에는 가족관계증명서에 상응하는 서류) 등 증빙자료 1부 2. 희생자 또는 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호가목에 해당하는 사람(이하 "구조된 승선자"라 합니다)이 미성년자인 경우에는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 1부 3. 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제3호서식의 신청인대표자 선정서(신청인대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 1부 4. 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제4호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 5. 위로지원금 지급신청인과 희생자의 관계, 피해의 정도, 실제 양육한 사정, 부양의무의 이행 여부 등을 증명할 수 있는 자료(위로지원금 지급신청인이 심의위원회에 위로지원금 지급신청인과 희생자와의 관계, 피해의 정도, 실제 양육한 사정, 부양의무의 이행 여부 등을 고려하여 위로지원금을 지급할 것을 요청하려는 경우만 해당합니다) ※ 1.부터 4.까지의 서류는 위로지원금 지급신청인이 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회에 배상금의 지급을 신청하기 위하여 제출한 경우에는 제출하지 않아도 됩니다.
개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 배상 및 보상에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임ㆍ위탁된 경우에는 그 권한을 위임ㆍ위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. 이 서식은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 피해자가 위로지원금을 신청하기 위하여 사용하는 신청서입니다. 2. 신청인이 2명 이상이고 희생자의 「민법」상 상속 선(先)순위자 등을 신청인대표자로 선정한 경우에는 ①란에 적습니다. 3. ②란에는 신청인과 승선자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 부, ㅇㅇㅇ의 모, ㅇㅇㅇ의 자 등). 4. ③란에는 승선자의 인적사항을 적습니다. 5. ④란은 신청인(신청인대표자)이 대리인을 선임한 경우에 적습니다.
처리절차
지급신청서 작성	□		접 수	□	검 토	□	지급 결정 및 위로지원금액 결정		□	동의서 작성					□		위로지원금 지급(지급의뢰)		□	지급통장에 입금
신청인			배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		❚ □	신청인							해양수산부			금융기관
								통지