[별지 제8호 서식]                                                                                                                    [한방외래]

보험회사등 명칭		자동차보험 진료수가 명세서	서식번호	C	0	0	7
보험회사등 코드		의료 기관	명칭
환 자 성 명		기호
환자 주민번호	-	사고접수번호
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	내원일자	지급보증번호
	.			당월진료일수 (투약일수포함)	일
	.
	.
	.			진료결과
	.
구 분	기본진료,약제, 특정재료(Ⅰ) (원)	진료행위(Ⅱ) (원)	줄번호	코드구분	코드	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1.	①초진
②재진
③기타
④가정간호기본방문료
⑤선택진료비
①내복약
3.
③처방․조제․복약지도료
①침술
4.
②구술
③부항술
④처치료
⑤기타
5.	①양도락검사
②맥전도검사
③경락기능검사
④기타
11.	①환자납부액
12.소 계
13.가 산 율		%
14.진 료 비 총 액		특정내역
15.환 자 납 부 총 액
16.청 구 액		※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
일 련 번 호		※심사조정
환자 일련번호	-
계			계

주) 구분: 1.진찰료(외래관리료 포함), 3.투약료, 4.시술 및 처치료, 5.검사료, 11.환자납부액

257㎜ x 364㎜ (B4 일반용지 70g/㎡)