[별지 제8호서식] <개정 2011.1.24>
전문요양기관 인정신청서
기관명		요양기관번호
소재지		전화번호
개설자		주민등록번호
「국민건강보험법」 제40조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 전문요양기관으로 인정받기 위하여 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비서류 1. 시설, 장비 및 진료과목별 인력현황 1부 2. 최근 6개월간의 입원환자 진료실적 1부
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]