(별지 제8호 서식)
서식번호			GI06			조 산 원 의 료 급 여 비 용 명 세 서														의료급여기관
																				기호
진료형태			입원
																				명칭
일련 번호	보장 기관 기호		종별 구분		보장시설 및 노숙인시설 기호	세대주 성 명	수 진 자		당월진료 개 시 일	입원 일수	당 월 진료일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	다태아 여 부	조산료	식대	진료 확인 번호	의료급여비용							※ 심사내역
																		의료급여비용총 액1	본인일부부담 금	장애인 의료비	청구액	의료급여비용총액2		의료급여 100분의100본인부담금 총액	증	감
							성명	주민등록변호
															합계
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다 4. 시간란은 주간①, 18시～09시 또는 공휴일②로 기재합니다 5. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 7. 식대란에는 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)에 따른 총액을 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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