■ 병역처분변경 업무 규정 [별지 제8호서식]
중증질환자 현장 조사서
인적사항	성명				생년월일
	계급		군번				전역일자
	주소
	예비군부대명
조사결과	구분 * 해당부분에 [∨] 표시하세요.	[ ]암환자 [ ]뇌혈관질환자 [ ]심장질환자
	중증질환 등록기록	등록일자
		등록기간
	병 명
	상 병 명
	수술한 병원
	수 술 명
	조사장소
	면 담 자
	면담 및 조사결과	* 기동불가능의 경우 구체적으로 작성하여야 하며 여백 부족시 별지 작성 가능합니다.
	기타사항
「병역법 시행령」 제135조의 규정에 따라 위와 같이 확인합니다.
년 월 일 ※
( )과 직급				성명				(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]