【별지 제8호서식(3)】

자율점검업소 지정서 발행대장

지정 번호	지정일자	상 호 (사업장명칭)	성 명 (대표자)	사업장소재지	지정기간	지 정 분 야						지정취소 일 자
						대기	폐수	소음 진동	기타 수질 오염원	폐기물	기타
						2	1	1	1	1	×

※  자율점검 지정분야는 ○,× 표시하되, 대기, 폐수, 소음․진동, 기타 수질오염원, 분야는 별표 8에 따른 자율점검업소 지정요건에 해당하는 번호를 기재함

364㎜×257㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]