【별지 제8호서식(6)】

(앞 쪽)

자율점검업소 지정 동의서											처리기간
											7일
사업자	① 상호(사업장명칭)
	② 대 표 자
	③ 사업장 소재지				(TEL : ) (FAX : )
④배출시설 설치분야				□대기 □폐수 □폐기물 □유독물 □소음․진동 □기타( )
⑤ 지정 요건		대기 배출시설
		폐수 배출시설
		소음․진동시설
		기타 수질오염원
		유독물영업자 (알선판매업)
⑥ 사업자 동의 과정			담당부서 (담당자)			제도설명 (방법, 장소)	동의방법
							일시	방문, 면담		모사전송 등
「환경오염물질배출시설 등에 관한 통합지도․점검규정」 제29조에 따라 귀 기관의 자율점검업소 지정계획에 동의하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 귀하
⑦ 첨부서류 : 배출시설 설치사업장 등 현황카드 각 1부									수수료
									없 음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<작성요령>

(뒷 쪽)

①②③ 배출시설 설치 허가증(신고서)상의 상호(사업장명칭), 대표자의 성명, 사업장의 소재지를 기재

④ 관계법령에 따라 허가, 신고, 등록, 인가 받는 모든 환경분야에 대하여 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취, 비산먼지, VOC물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 자율점검업소 지정요건 중 별표 8에 따른 해당 사항을 모두 기재

⑥ 사업자에 대한 제도설명에서 동의과정까지를 상세하게 기록하는 란으로 담당부서 및 담당자, 자율점검업소 지정제도의 설명방법(방문, 유선 등), 설명장소, 동의일시, 동의방법 등을 구체적으로 작성하고 대표자(동의자)의 확인을 받도록 함

⑦ 배출시설 설치사업장 현황카드는 동의일자를 기준으로 해당분야 모두 작성하여 첨부

※ 본 동의서(서식)의 작성은 점검기관에서 해당 업소의 자율관리 능력을 고려하여 작성한 후, 사업자의 동의를 받아 자율점검업소로 지정.