[별지 제84호서식] <개정 2009.11.27>
주취운전자정황진술보고서	적발보고서 No.
성명		주민등록번호	( ) - ( )	측정	일시
장소
적발일시장소		측정일시 장소
측정결과	%	측정 전 조치	구강청정제 등 섭취여부조치	음주 후 20분 경과여부 및 조치
음주 경위	음주동기	술의 종류 및 음주량	운전동기
음주 운전 거리	출발지점	적발지점	적발지까지의 거리	목적지점
적발 당시 상황	언행상태	보행상태	운전자 혈색
측정 및 날인 거부사유
임시운전면허증	운전면허증 소지여부
발급(유효기간)	미발급	소지	미소지	분실
면허취소ㆍ정지사유 고지	운전자 의견진술(행정처분 관련)
귀하는 혈중알콜농도 % 상태로 주취운전하였으므로 운전면허가 (취소ㆍ정지)됨을 알려드립니다.
작성자	운전자
	경찰서	과	계(파출소)	본인은 운전면허 (취소ㆍ정지) 대상자로서 위 기재내용이 사실과 같음을 확인하였으며, 측정결과를 인정하고 부당할 경우 혈액채취할 수 있음을 고지 받았으나 원하지 않음을 서명합니다. 20 . . . 성명: (서명 또는 인)
. . .
계급:
성명:		(서명 또는 인)
지방경찰청장(경찰서장) 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]