[별지 제85호서식] <개정 2008.6.20>
제 호 운전면허조건부 취소결정통지서
① 성명			② 생년월일		-
③ 주소
④ 면허종별 및 번호	지방경찰청	종별		번호
⑤ 예고 및 취소결정 통지	○ 귀하의 운전면허 적성검사기간이 ( . . .)일부로 경과되었습니다. ○ . . . 까지 운전면허 적성검사를 받지 아니하면, 「도로교통법」 제93조제1항제8호의 규정에 의하여 아래와 같이 운전면허를 취소합니다. ○ 이 경우 운전면허 취소결정 통지서는 「도로교통법 시행규칙」 제94조의 규정에 의하여 이 통지서로 갈음합니다.
⑥ 조건부 행정처분 결정내용	취소일자	. . .
210㎜×297㎜ (일반용지 64g/㎡(재활용품))