[별지 제86호서식] <개정 2008.6.20>
제 호 운전면허조건부 취소·정지 결정통지서
① 성명			② 생년월일
③ 주소
④ 면허종별 및 번호	지방경찰청	종별		번호
⑤ 예고 및 취소결정 통지	○ 귀하의 운전면허증 갱신기간이 ( . . .)일부로 경과되었습니다. ○ . . . 까지 운전면허증을 갱신교부 받지 아니하면, 「도로교통법」 제93조제1항제9호의 규정에 의하여 아래와 같이 운전면허를 정지·취소합니다. ○ 이 경우 운전면허 정지결정통지서 및 취소결정통지서는 「도로교통법 시행규칙」 제94조의 규정에 의하여 이 통지서로 갈음합니다.
⑥ 조건부 취소 결정내용	정지처분기간	일부터 일까지 110일간
	취소일자	. . .
※ 안내사항	운전면허증을 갱신하지 아니하여 운전면허 정지처분(110일)이 개시된 경우에도 처분기간 중 경찰관서에 출석하여 운전면허증을 갱신하면 도로교통법 시행규칙 별표 28 제3호 가목 (주) 1.의 규정에 의하여 잔여 정지처분 집행일수가 면제됩니다.
210㎜×297㎜ (일반용지 64g/㎡(재활용품))