[별지 제87호서식] <개정 2009.11.27>
제 호 운전면허처분 이의신청서
① 성명		② 주민등록번호
③ 주소
④ 면허종별 및 번호	지방경찰청	종별	번호
⑤ 이의신청 사유	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 사유로 「도로교통법 시행규칙」 제95조에 따라 아래와 같이 이의신청을 합니다.
⑥ 이의신청 일자
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]