[별지 제9호 서식]

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

□ 개인정보 수집․이용에 관한 일반사항(필수) - [ 동의 □ ]

○ 수집목적 : 보안사고 및 테러 예방, 사건(사고) 발생 시 경위 파악

○ 수집근거 : 개인정보보호법 제15조

○ 수집항목 : 소속, 직급(직위), 성명, 생년월일, 연락처

○ 보유 및 이용기간 : 3년 <보유기간 경과 시 파기>

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항(선택) - [ 동의 □ ]

○ 제공목적 : 본원 청렴도 평가 등 민원 관련 사항

○ 제공근거 : 개인정보보호법 제17조, 제18조

○ 제공항목 : 업무명, 민원처리일(방문일), 업체명(기관명), 직급,

성명, 전화번호

○ 제공받는 기관 : 국토해양부 감찰팀, 국무총리실

□ 동의하지 않을 권리 및 미동의시 불이익

○ 출입증 발급신청자 및 일일출입자는 우리원의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나,

○ 미동의시 ｢보안업무규정(대통령령 제21214호)｣ 제30조 제3항 등의 규정에 의거 청사 출입이 제한되거나 출입증 발급이 거부될 수 있음

본인은 상기 내용에 대해 사전에 충분히 인지하였으며, 이에 동의합니다.

동의일자          년       월       일

동 의 자               (인 또는 서명)

국립해양조사원장 귀하