■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제9호서식] <개정 2014. 9.1.>

지급보증번호 :

교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서

수    신 : ○○병(의)원장 귀하

제    목 : 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서

1. 귀 의료기관의 발전을 기원합니다.

2. 귀 의료기관에 진료한 다음 교통사고환자는 우리 회사(조합)가 보상책임을 지고 있는 피해자로서 우리 회사(조합)는 자동차손해배상 보장법 제12조제1항에 의거하여 귀 의료기관에 자동차보험진료수가기준에 의해 진료비를 지급할 것을 보증합니다.

- 다        음 -

환 자 성 명	(남,여)	생 년 월 일
접 수 번 호		피보험차량번호
사 고 일 자		담 보 종 목
상 해 급 수		보 상 한 도
보상 담당자		연 락 처
특 이 사 항

20   년   월   일

○○보험주식회사  ○○센터장 (인)

주소 :

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))