[별지 제9호 서식]
등급분류 이의신청서					처리기간
					15일
신청인	대 표 자 성 명		생년월일	(남 □,여 □)
	상 호(법인명)		사업자등록번호	-
	주 소	(우편번호: - )
	전 화 번 호	대표전화: ( ) - / 휴대전화: ( ) -
등급정보	게 임 물 명		플 랫 폼
			장 르
	부 여 등 급		등급분류번호
	접 수 일 자		등급 결정일
신청사유	※ 신청 사유란 부족 시, 별지(자유 양식) 사용 가능
게임물관리위원회 등급분류규정 제26조에 의하여 위와 같이 등급분류 결정 또는 등급거부 결정에 대하여 이의를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 게임물관리위원회 위원장 귀하
<첨부서류> 1. 게임물 내용설명서(자유양식) 1부 2. 등급분류필증 및 등급분류결정서 사본 각 1부 3. 등급거부 사유서(등급거부일 경우) 사본 1부 4. 게임물의 주요 진행과정을 촬영한 동영상 (30분이내 분량, avi, mpg, asf 등의 파일형식으로 제출함)
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))