[별지 제9호서식]

배출부과금부과카드

														작성자 직ㆍ성명
(일련번호 : )														(인)
업 체 명									소 재 지
시 설 명									대 표 자
최 초 시 설 가 동 일									전 화 번 호
횟수	부과금통지서 발급코드번호		납부통지서 발급일		부과금액			체납처분액		납 부 일			납부금액		확 인
행정사항
횟 수	개선 또는 이전 명령 년 월 일			명령내용(개선, 이전) 및 기간			개선 및 이전 계획서제출일				개선 또는 이전 계 획 기 간				이전예정지

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

배출부과금 부과대상 오염물질 검사성적 및 산정내용
횟수	년월일		오염 물질	배출허용기준초과농도(악취농도)	일일 유량 (㎥/일)	측량 유량 (㎥/일)	유속		배출구 직 경		일일 조업 시간 (시간/일)	연도별 부과금 산정지수		위반 횟수 별 부과 계수	배출 허용 기준 초과율 (%)	초과율별 또는악취 농 도 별 부과계수	지역 별 부과 계수		배출 기간
행정조치사항
년월일		조 치 내 용						확인		년월일			조 치 내 용					확인