〔별지 제9호 서식〕

○○○○경찰서
제 0000-00000 호	. . .
수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )
제 목 : 변사사건 발생보고 및 지휘건의
우리서 관내에서 아래와 같은 변사사건이 발생하였기에 보고하니 지휘하여 주시기 바랍니다.

발 견 일 시

.  .  .  00:00

발 견 장 소

신 고 일 시

.  .  .  00:00

변 사

종 별

원 인

방 법

변  사  자

인 적 사 항

성    명 :        (   세,     )

주민등록번호 :       -

직    업 :

주    거 :

발  견  자

인 적 사 항

성    명 :        (   세,     )

직    업 :

주    거 :

변사자와관계 :

발 견 경 위

피 의 자 ( 피 내 사 자 )	성 명 : ( 세, ) 주민등록번호 : - 직 업 : 주 거 :
사 인 및 의 사 소 견	직접사인 : 중간선행사인 : 선행사인 :
사 망 추 정 시 각
사 체 의 상 황 ( 위 치 , 착 의 , 외 상 유 무 등 사 체 의 상 태 를 구 체 적 으 로 기 재 )
증 거 품 ( 소 지 금 품 , 흉 기 등 범 행 공 용 물 , 유 서 , 일 지 등 존 재 사 항 ) 및 참 고 사 항
유 족 의 진 술	진 술 일 시		변 사 자 와 관 계
	주 소
	직 업		주 민 등 록 번 호
	성 명		연 령	만 세

관 계 인 진 술

진 술 일 시

변 사 자 와

관 계

주       소

직       업

주 민 등 록 번 호

성       명

연        령

만      세

사 건 개 요

경 찰 조 치

및  의 견

담 당 경 찰 관

계급 :      성명 :

전화 :

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)