(별지 제9호 서식)
서식번호	GI07	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	입원
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	면허종류	면허번호	당월 진료 개시일	입원 일수	당월 진료 일수 (투약 일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※ 심사내역
성명	주민등록 번호	상병명	분류기호	보훈 등 100분의 100본인 부담 총액	비급여 총액	의료 급여 비용 총액1	본인일부 부담금	장애인 의료비	청구액	의료급여비용총액2 ,진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의100본인부담금총액	보훈 본인 일부 부담금	증	감
진 료 내 역 (의약품)	진 료 내 역 (의약품)
코드	분 류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분	코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다. 4. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다. 5. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 7. 보훈 국비환자의 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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