[별지 제9호 서식]

(앞쪽)

보조공학기기 한시지원 신청서									처리 기한
									10일
①구분	직업훈련( ), 시험고용( ), 지원고용( ), 기타( )
② 신 청 기 관 개 요	기관명				대표자명
	법인등록번호				사업자등록번호
	소 재 지
	업무담당자				전화번호
					휴대폰
③ 지원기기 이 용 장 애 인	성 명				주민등록번호
	전화번호				E-mail
	장애유형		장애등급			장애부위
	장애상태
	수행 업무 및 장애에 따른 직무수행 불편사항
	희망기기 품 목
	사용 필요기간	년 월 일 ～ 년 월 일( )
확인사항 안 내	- 지원받게 되는 기기에 대한 관리대장을 작성하여 비치하고, 사용기간이 종료되는 즉시 지원받은 당시의 상태로 반납해야 합니다. - 기기를 지원 목적외(예, 용도나 구조 등의 변경, 양도, 담보제공, 장애인 이외의 자로 변경 등)로 사용하면 안됩니다.
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제24조 제2항의 규정에 따라 위와 같이 장애인 보조공학기기 한시지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
※ 구비서류										수수료
1. 사업자등록증 사본(최초 신청시) 1부										없 음
2. 지원기기 이용자가 장애인 기준에 해당함을 증명할 수 있는 서류(취업알선전산망 등록시 대체 가능) 1부 3. 지원기기 이용 장애인이 취업지원 프로그램에 참가하고 있다는 것을 확인할 수 있는 서류 1부

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                    (뒤쪽)

한시지원 신청					처 리 기 관
(직업재활실시기관 등)					한국장애인고용공단
					송부(제출)
	신청서 작성 제출				=======▶	접 수
						□ □ ▼
						신청서 및 접수서류 검토
						□ □ ▼
						지원 타당성 등 검토 (필요시 현장방문 등)
						□ □ ▼
●◀========					========	지원결정 및 결정 통지
						□ □ ▼
		이행보증 보험증권 제출			========	=========▶ ●
						□ □ ▼
●◀========					========	한시지원 물품 지급
※ 기재요령 ①은 한시지원 신청 사유 해당란에 √표하시기 바랍니다. ②～③은 한시지원을 필요로 하는 기관에서 해당하는 사항을 기재합니다.