[별지 제9호 서식]

보 훈 (지) 청 보상 - 200 . . . 수신 내부결재 제목 □ 사망일시금 지급확정조서 □ 미지급보상금
보상금을지급받던자	보훈번호				성 명						생년월일(성별)
	대상구분				구 분						신상변동일자
	주 소
신청인	사망자 와의 관계				성 명						생년월일(성별)
	주소(전화)
보상금 지급 확정 내역	사망일시금					미지급보상금						공제액
	지급확정액					미지급기간						특기사항
	지정지급기관 (예금계좌)
※ 1. 사망일시금과 미지급보상금 수급권자가 각각 다른 경우는 각각 분리하여 작성하고 해당사항 없는 사항은 삭제하여 사용한다. 2. 보상금과오급등 공제액이 있는 때는 특기사항란을 기재한다.
결재	담 당	주 무		(지)청장			정리			대 장			자력기록

210mm×297mm  /   일반용지(2급) 60g/m2