[별지 제9호 서식]

(앞 면)

수입품 설계검사 확인신청서				처 리 기 간
				7일
신청인 (수입자)	① 업 체 명		② 사 업 자 등 록 번 호
	③ 소 재 지		④ 전 화 번 호
	⑤ 대 표 자		⑥ 주 민 등 록 번 호
수입 기계․ 기구	⑦ 검 사 대 상 품 명		⑧ H ․ S 번 호
	⑨ 용 량		⑩ 단 위 및 수 량
	⑪ 형 식 번 호
	⑫ 제 조 국 명 및 제 조 자 명
	⑬ 설 치 장 소
설 계 검사사항	⑭ 설 계 검 사 합 격 번 호
	⑮ 설 계 검 사 합 격 일
산업안전보건법 제34조 및 유해․위험한 기계․기구 및 설비 등의 검사규정 제38조제3항의 규정에 의하여 수입품 설계검사 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) ( 검 사 기 관 의 장 ) 귀하

321-29211민	210×297(㎜)

’97. 11. 5. 승인(제정)	보통용지 54g/㎡

〔이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.〕

(뒷 면)

신 청 인										처 리 기 관
										한 국 산 업 안 전 공 단
	수입품설계검사 확 인 신 청 서											접 수
												↓
												확 인 (서류검토)
												↓
												결 재
												↓
												수입품설계검사 확 인 서 교 부