[별지 제9호서식]

원생동물 시료채취기록부

1. 시료번호

2. 일반사항

ㅇ 정수장명 :

ㅇ 채취지점(혹은 정수장) 주소:

ㅇ 시설규모 등 시설개요 :

ㅇ 수온(℃) :

ㅇ pH :

ㅇ 잔류염소(정수 채취 시) :

3. 채취사항

ㅇ 채취일자 :        년       월       일

ㅇ 채취시간 : 채취 시작시간                 채취 완료시간

ㅇ 총 채취량(L) :

ㅇ 유량계에 나타난 눈금(정수 채취 시)

채취시작 시 눈금:                  채취완료 시 눈금:

4. 특이사항

ㅇ 채취시료 이동날짜 :

ㅇ 채취시료 보관상태(냉장) :

ㅇ 기타사항 :

년      월       일

ㅇ 작성자   소속 :                     직급 :             성명 :              (서명)