[별지 제9호서식]

위생관리책임자 지정 확인서
1. 영업자
업체명			영업종류
대표자 성명			생년월일
영업등록번호			영업등록일자
소재지			전화번호
2. 위생관리책임자
성명			생년월일
주소
직책 또는 자격
「수입식품안전관리 특별법」제17조제2항에 따른 위생관리책임자로 지정한 자임을 확인합니다.
			년 월 일
		확인자(영업자) :		(서명 또는 날인)
위생교육기관장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)