[별지 제9호서식] <개정 2010.9.10> 즉결심판사범적발보고서 수신: 경찰서장ㆍ해양경찰서장 제 - 호 전산: (경찰서ㆍ해양경찰서)
출석		일시			년 월 일 시 분까지										서장
		장소			지방법원 지원 시ㆍ군법원 즉결심판법정
피의자		성명				연령			주민등록번호	-	성별 :	남여	직업
		주소									전화번호				과장
		등록기준지
위반		일시			년 월 일 시 분경
		장소													계장
범죄내용		위 피의자
															취급자
적용법조
위에 기재한 내용을 피의자에게 읽어준바, 사실과 같다고 하므로 서명ㆍ날인하게 하다. 년 월 일 피의자 (인)
위와 같이 적발하여 즉결심판을 청구하고자 보고합니다. 년 월 일 검인 과
				파출소 (인)
증거관계
적발경위: 증거물:																청색
소속								경찰서 과 해양경찰서 파출소 (인)
비고
210mm×297mm(보존용지(1종) 34g/㎡)