[별지 제9호서식]

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

서식

번호

산 업 재 해 보 상 보 험

진료비·약제비 청구서

처리

기간

전자문서 10일

서면 40일

①사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용    ☐ 후유증상관리비용    ☐ 진폐건강진단비용

청구기관

②청구기관 코드

③명칭

④대표자

☐ 산재보험 의료기관 지정코드

⑤작성자

☐ 산재보험 약국 등록코드

⑥우편번호

⑦소재지

⑧전화번호

⑨청구구분

☐ 원  청구

☐ 보완청구

☐ 추가청구

⑩진료년월

⑪은행

⑫계좌번호

구 분

⑬건수

⑭청구액

계

의  과

입원

1

통원

2

치  과

입원

3

통원

4

한의과

입원

5

통원

6

약  국

7

⑮ 간병료 산정 현황	㉮간호인력확보수준 (간호등급)	㉯간병료청구기간 (월 단위)	㉰간병병상수 (일별 병상수의 총합)	㉱간병인 수 (일별 간병인수의 총합)	㉲병상수 대 간병인수의 비 (소수점 이하 둘째자리에서 절사)
		. . . - . . .	병상	명	:
		. . . - . . .	병상	명	:

〔	□ 진료비 □ 약제비	〕	를 위와 같이 청구합니다.

첨   부 : 진료비·약제비 명세서                   부

진료비·약제비 청구관련자료               부

처방전                                     매

청구일자 :            년       월       일

청 구 인 :                  (서명 또는 날인)

근로복지공단 이사장〔              지역본부(지사)장〕 귀하

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지54g/㎡)