[별지 제9호서식]

토지․건물출입증(재)발급 신청서

1. 소          속

2. 직위 또는 직급

3. 성          명

4. 주민등록번호

5. 출입증발급번호

6. (재)발급신청사유

위와 같이 토지․건물출입증의(재)발급을 신청합니다.

붙   임 : 사진 2매(4.9㎝ × 4.0㎝)

년   월   일

신청인         (서명 또는 인)

행정자치부장관, 시․도지사  귀하

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡ (재활용품))