(별지 제9-1호 서식)
			폐 기 처 분 대 집 행 영 장
	문서번호 우편번호 주 소 성 명 우리세관 관할 보세구역에 반입장치된 다음 물품에 대하여 20 년 월 일까지 반송 또는 폐기처분하도록 명령하였으나 위 기일내에 반송 또는 폐기처분 의무를 이행하지 아니하므로 ｢관세법｣ 제160조제4항과 ｢행정대집행법｣ 제2조 및 제3조제2항의 규정에 의하여 ○○○로 하여금 대집행처분토록 할 것임을 통지합니다.
					대 집 행 할 대 상 물 품
	입항년월일	선(기)명		B/L No.		품 명	수 량		중량(㎏)		장치장소
	대집행할 일시 20 년 월 일 대집행 책임자 직위 성명 대집행 입회자 직위 성명 직위 성명 대집행에 요하는 비용의 개산견적액 20 년 월 일 ○ ○ 세 관 장 ○ ○ ○ 귀 하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))