〔별지 제9호의2 서식〕

○○○○경찰서
제 0000-000000 호	20 . . .
수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장) ( 검사 : ○○○ )
제 목 : 교통사고 변사사건 발생보고 및 지휘건의

우리서 관내에서 아래와 같은 교통사고 변사사건이 발생하였기에 보고하니 지휘하여 주시기 바랍니다.

사 망

일 시

사망일시(0000.00.00.00:00)

장 소

장소

사 고 일 시

사고일시(0000.00.00.00:00)

발 생 장 소

발생장소

변 사 자

인 적 사 항

성    명 : 성명 ( 나이세,  성별 )

주민등록번호 : 주민등록번호

직    업 : 직업

주    거 : 주거 주거2

피 의 자

( 피 내 사 자 )

성    명

성명

주민등록번호

주민등록번호

연령

연령

직    업

직업

변사자와관계

관계

성별

성별

주    거

주거 주거2

집전화번호

자택전화

회사전화번호

직장전화

진술일시

진술일시

휴대전화번호

휴대전화

진술내용

진술내용

의 사 소 견

의사소견

특 이 사 항

경 찰 조 치

및  의 견

담 당 경 찰 관

계급 : 계급   성명 : 성명

전화 : 사무실전화번호

○○○○경찰서

사법경찰관

○○