[별지 제9호의2서식] <개정 2010.9.10>
즉결심판대상자적발통보서
수신: 경찰서장ㆍ해양경찰서장	제 - 호
전산 : (제주특별자치도)
통보내용	「경범죄처벌법」 제8조에 따른 즉결심판대상자 통보	도지사
대상자	성명		주민등록 번호	-	직업
주소		전화번호		대장
등록 기준지
위반	일시	년 월 일 시 분경
장소		팀장
범죄내용	위 대상자
취급자
적용법조
위에 기재된 내용을 확인하고 사실과 같으므로 서명ㆍ날인합니다. 년 월 일 대상자 (서명 또는 인)
위와 같이 적발하여 즉결심판대상자를 통보합니다. 년 월 일
	검인
		자치경찰대 팀 (서명 또는 인)
	제주특별자치도지사	인
증거관계
적발경위: 증거물: 소속 자치경찰대 팀 (서명 또는 인)
비고
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 34g/㎡)