〔별지 제90호 서식〕

폐 기 조 서
OOO외 O명에 대한 죄명 피의사건에 관하여 0000.00.00. 사법경찰관 계급 작성자는 사법경찰리 OO OOO를 참여하게 하고 압수물을 다음과 같이 폐기한다.
번 호	품 종	수 량	이 유	비 고
0000.00.00. 소속관서 사법경찰관 계급 담당자 □ 사법경찰리 ○○ ○○○ □