■ 소득세법 시행규칙 [별지 제92호서식] <개정 2011.3.28>
천재ㆍ지변등으로 인한 농지의 비사업용토지 제외신청서 (과세기간 . . .~ . . .)
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
납세 의무자	①주 소	전화번호
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②성 명	③주민등록번호
신 청 내 용
과 세 대 상 토 지	⑨황지화 사유	⑩황지화 사유 발생일	⑪재촌ㆍ 자경기간
④토지 소재지	지 목	⑦면적 (㎡)	⑧용도
⑤공부	⑥현황
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「소득세법 시행령」 제168조의14제1항제4호 및 「소득세법 시행규칙」 제83조의5제1항11호에 따라 농지의 비사업용토지 과세제외를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
신고인 제출서류	형질변경사실확인원 그 밖에 특례적용대상임을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본(1부) 2. 토지등기부 등본 또는 토지대장 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))