〔별지 제97호 서식〕

실 황 조 사 서

◯◯◯외 00명에 대한 OOOO 피의사건에 관하여 20  .  .  .   :                             에 임하여 실황을 조사한 바, 다음과 같다.

1. 실황조사의 장소(대상)

2. 실황조사의 목적

3. 실황조사의 참여인

4. 실황조사의 경위 및 결과

이 실황조사는 20  .  .   .   :  에 시작하여 20  .  .  .   :  에 끝나다.

0000.00.00.

소속관서

사법경찰관    ◯◯ ◯◯◯  □

사법경찰리    ◯◯ ◯◯◯  □