[별지 제1호 서식]

소방시설 및 피난ㆍ방화시설 위반행위 신고포상금 신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소				연락처
	거래은행			계좌번호
신고사항	발견일시
	대상건물	건물명(상호명)
		주소 또는 위치
	위반행위에 대한 구체적 사실을 기술
위와 같이 「대전광역시 소방시설 및 피난ㆍ방화시설 등에 대한 위반행위 신고 포상제 운영 조례」 제5조에 따라 신고하고, 그 신고포상금등을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
※ 붙임자료 ○ 사진, 영상 자료, 그 밖의 증빙자료 등

[별지 제2호 서식]

소방시설 및 피난·방화시설 등 위반행위 신고․접수 및 처리대장

연번	신고 일자	신고 방법	신고자		신고(위반)내용	처리내용			포상금지급액	비 고 (담당자)
			성명	주소		현지 확인일자	조사결과	민원 회신일자	지급일자
				연락처					입금계좌
					ㅇ대상명(상호명) 및 주소 ㅇ위반내용	‘00.00.00.		‘00.00.00.	만원
									‘00.00.00.
									○○은행 000-000-0000

비고: ① 신고방법은 정보통신망(전자우편, 국민신문고, 안전신문고, 누리집), 일반전화, FAX, 우편, 직접방문, 기타 등으로 기재

② 연번은 별지 제3호 서식 접수번호와 동일하게 사용할 것

[별지 제3호 서식]

소방시설 및 피난·방화시설 등 위반행위 확인조서

<접수번호: 2026-00>

포 상 대상자	성 명					연락처
	주 소
신 고 내 용	접수일자
	신고요지	ㅇ대상명(업소명): ㅇ내용:
확인 및 처리 사항	확인일자
	위반내용
	위반법규
	처분내역 (처분일자)
	위반업소 현 황	상 호					대표자
		소재지
담당자	소 속			직 급						성 명

[별지 제4호 서식]

소방시설 및 피난·방화시설 등 위반행위 신고 포상 결정서

1. 포상대상자
성 명				생년월일
주 소					연락처
2. 포상심사내용
포상심사의뢰기관			심사의뢰서 접수일자
신고내용		신고접수일자
		신고요지	ㅇ대상명(업소명): ㅇ주소: ㅇ내용:
확인사항		확인일자
		위반내용
		위반법규
3. 포상결정내용
포상금 지급기준
포상내용
포상 결정사유

[별지 제5호 서식]

제○○차 신고포상금 지급 심사위원회 회의록

1. 회의일자
2. 회의장소
3. 참 석 자	외 명
4. 회의안건	1. 2. 3.
5. 회의결과
6. 첨부서류

년    월   일

위원장		서 명
위 원		서 명
위 원		서 명
위 원		서 명
위 원		서 명
위 원		서 명
위 원		서 명

[별지 제6호 서식]

위반행위 신고 내용 처리결과 통지서

신고인

성명

생년월일

주소

(전화번호                               )

전자우편

신고

내용

위반행위 일시

신고일시

신고대상

위반행위의 내용

확인 및

처리결과

확인일

위반행위의

내용

위반 법규

행정처분 등

처리일 및 처리결과

※ 「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제55조제1항에 따른 포상금 지급대상에 해당하거나 해당할 것으로 예측되는 경우 그 사실을 포함하여 작성합니다.

「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제55조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항에 따라 위와 같이 위반행위 신고 내용에 대하여 처리결과를 통지합니다.

년       월      일

○○ 소방서장	직인

이 통지에 대한 문의 사항 및 불편ㆍ애로 사항이 있으시면 담당자 ○○○(☎ 042-270-0000)에 연락하시면 친절하게 상담해 드리겠습니다.

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