[별지 제1호서식] <개정 2021.10.22.>

(전면)

급 수 공 사 신 청 서
급수전 위치		대전광역시 구
급수종별			용도
월소요량			급수전 구경
공사구분		신규, 개조, 수선, 철거, 보조수도계량기, 설계변경
비고
「대전광역시 상수도급수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 급수공사를 신청합니다. 급수공사가 완공되면 옥외에 매설되는 본인 소유의 시설물과 수도계량기는 귀 시에 기부합니다. 년 월 일 주 소 : 대전광역시 구 동 신 청 인 : (서명 또는 인) 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하
구비서류	공사계획서(공사설명서 및 설계도서 포함) 1부

(후면)

토지․건물 사용승낙서

이건 급수공사 신청에 있어서 본인 소유의 토지․건물 내에 급수설비의 설치를 승낙합니다.

토지․건물 과세대장

대 조 필

토지소유자 :

주      소 :

성      명 :                    (서명 또는 인)

생 년 월 일 :

토지소유지 :

년      월      일

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

설치장소 위치도(상세히 기재)

[별지 제2호서식] <개정 2020.6.30.>

착 공 계
공사명
공사장소	대전광역시 구
공사금액	금 원정
계약년월일	년 월 일
착공년월일	년 월 일
준공예정년월일	년 월 일
시공자
상기 공사를 년 월 일자로 착공하였기에 「대전광역시 상수도급수 조례」 제8조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제3호서식] <개정 2020.6.30.>

준 공 계
공사명
공사장소	대전광역시 구
공사금액	금 원정
계약년월일	년 월 일
착공년월일	년 월 일
준공년월일	년 월 일
시공자
상기 공사를 년 월 일자로 준공하였기에 「대전광역시 상수도급수 조례」 제9조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제4호서식] <개정 2021.2.26.>

대전광역시 ○○○납부고지서 겸 영수증(수용가용)

주소:

성명:

고지일자

고지번호

담당자

고지내역

납 부 금 내 역

금    액

가 산 금

납 부 기 한

까지

금       액

원

※본 고지서로는 어떠한 경우에도 가정    방문 현금수납을 하지 않습니다.

합  계

※납부장소 : 전국은행, 농협, 수협, 신협, 산림조합, 새마을금고, 저축은행, 우체국

위 금액을 영수합니다.

년    월    일

수납인

직

인

수납인

위 금액을 납부하시기 바랍니다.

년    월    일

인

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장

대전광역시○○○

수납의뢰서(수납기관용)

대전광역시 ○○○수납필통지서(발행기관용)

납부기한

주 소 :

41

대전광역시

OCR

고지번호

성 명 :

주소 :

고지일자

고지번호

담당자

성명 :

	※ 본 고지서는 컴퓨터로 처리되므로 구겨지거나 더럽혀지지 않도록 주의하여 주십시오.

담당자

납부금내역

금액

납부금내역

금액

가산금

납부기한

까지

금액

원

고객전용계좌

합  계

년   월   일

수납인

대전광역시 상수도사업본부

인

○○사업소장

합  계

위 금액을 영수하였음을 통지합니다.

수납인

년     월     일

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제5호서식] <개정 2021.2.26.>

급수설비 중지(해제)ㆍ폐전 신청서														처리기한
														2일
신청구분			급수 중지 □			중지 해제 □						급수 폐전 □
신청인	성 명							생년월일
	연락처							소유자와의 관계
	주 소
급수전소재지
급수업종			용						고객번호 :
급수설비소유자 (건축물소유자)									수도계량기 유․무, 체납금 유․무
신 청 사 유
「대전광역시 상수도급수 조례」제24조에 따라 본인이 소유하고 있는 급수설비를 중지(폐전)하고자 신청합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인)
대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하
철거품명		규 격		수 량	지 침		계량기 번 호			처 리 일 자			취 급 자		(인)
					㎥					. . .

[별지 제6호서식] <개정 2020.6.30.>

급수설비 파손 또는 누수신고서
주소	대전광역시 구
고객번호
소유자 성명
위치도	이면에 표기할 것
고장개요
위와 같이 상수도 급수설비가 파손, 누수되었기 「대전광역시 상수도급수 조례」제19조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제7호서식] <개정 2020.6.30.>

급수용도(업종) 변경신고서
주소	대전광역시 구
고객번호
급수용도 (업종)
변경용도(업종)
변경사유
위와 같이 급수용도(업종)를 변경하고자 「대전광역시 상수도급수 조례」제19조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하 ※ 월의 중도에 신고하였을 때는 신고서 접수일 이후 첫번째 정례 검침분 부터 적용합니다.

[별지 제8호서식] <개정 2020.6.30.>

급수설비 사용자 명의 변경신고서
주소	대전광역시 구
고객번호
전명의자
현명의자	(생년월일: )
변경사유
위와 같이 급수설비 사용자의 명의를 변경하고자 「대전광역시 상수도급수 조례」 제19조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제9호서식] <개정 2020.6.30.>

급수설비 소유자 명의 변경신고서
소재지		대전광역시 구
수용가 번호
소유권변동사항	소유권변동일
	전소유자성명
	현소유자	주소
		성명
		생 년 월 일
위와 같이 급수설비 소유자 명의를 변경하고자 「대전광역시 상수도급수 조례」 제19조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제10호서식] <개정 2020.6.30.>

공용급수설비 관리인 변경신고서
급수전 위치		대전광역시 구
고객번호
전관리자		주 소
		성 명
현관리자		주 소
		성 명
		생 년 월 일
변경사유
위와 같이 공용급수설비 관리인을 변경하고자「대전광역시 상수도급수 조례」 제20조 및 같은 조례 시행규칙 제10조제2항에 따라 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 전 관리자 (서명 또는 인) 현 관리자 (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하
구비서류	○ 수도사용자(5명 이상) 동의서 1부

[별지 제11호서식] <개정 2021.2.26.>

상수도요금 세대분할 신청서

(단독주택, 다른 업종 겸용)

접수번호 :

접수일자 :

고객번호

수도사용자

(수용가명)

주   소

대전광역시        구

신 청 사 항

(세 대 수)

(           )세 대

세대주 성명		세대주 성명		세대주 성명		세대주 성명		세대주 성명
1		5		9		13		17
2		6		10		14		18
3		7		11		15		19
4		8		12		16		20

「대전광역시 상수도급수 조례」제30조제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년    월    일

신 청 인(대표)               (서명 또는 인)

전화번호

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

주 민 등 록 확 인

신고세대(      세대)가 주민등록과 일치함을 확인함.

년     월     일

대전광역시 구 동장	직 인

대조자  직 :                    성명 :          (인)

상수도요금 등 세대분할 신청 접수증

접 수 번 호 :              접수일자 :

신청자(대표) :              신청세대수 :

귀하께서 제출하신 세대분할 신청서가 접수되었음을 확인합니다.

년    월    일

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장

※ 세대분할 적용시점은 신청서 접수일 이후 첫 번째 검침분부터 적용합니다.

[별지 제12호서식] <개정 2021.2.26.>

상수도요금 세대분할 신청서 (공동주택, 다가구주택, 다중주택)					접수번호 :
					접수일자 :
고객번호				수도사용자 (수용가명)
주 소	대전광역시 구
신청사항		주 택 구 분	건축물 관리 대장상 호수			사실상 거주하는 호수
「대전광역시 상수도급수 조례」제30조제2항 및 제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대표) (서명 또는 인) 전화번호 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하
조사 및 처리 조사일자 : 사실상 거주호수 : 호 조 사 자 : 직 성명 (서명 또는 인) 공부정리 - 전산입력 : 직 성명 (서명 또는 인)
상수도요금 등 세대분할 신청 접수증 접 수 번 호 : 접수일자 : 신청자(대표) : 신청호수 : 귀하께서 제출하신 세대분할 신청서가 접수되었음을 확인하며, 신청내용을 확인한 후 이상이 없는 경우 신청접수일 이후 최초로 검침하여 부과하는 상수도요금부터 이 신청에 의한 세대분할을 적용받게 됩니다. 년 월 일 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 ※ 세대분할 적용시점은 신청서 접수일 이후 첫 번째 검침분부터 적용합니다.

[별지 제13호서식] <개정 2020.6.30.>

상수도계량기 시험신청서
주소	대전광역시 구
고객번호
사용자 성명
시험신청이유
위치도	이면에 표기할 것
수수료
위의 수전에 대하여 계량기 이상 유무를 확인하고자 「대전광역시 상수도급수 조례」 제32조에 따라 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제14호서식] <개정 2020.6.30.>

급수설비 업종 임의변경에 따른 직권변경 통지서
주소	대전광역시 구
고객번호
사용자 성명
현 급수업종
직권변경 급수업종
직권변경 조치 년 월 일	년 월 일
귀하가 사용하는 수전의 급수설비 업종을 임의변경 하였으므로 「대전광역시 상수도급수 조례」 제27조 및 같은 조례 시행규칙 제13조제1항에 따라 직권변경하였음을 통지합니다. 년 월 일 직인 대전광역시 상수도사업본부○○사업소장 ○○○ 귀하

[별지 제15호서식] <개정 2020.6.30.>

상수도요금 감액신청서
주소		대전광역시 구
고객번호
소 유 자 성명
누수위치 및 원 인
수선사항	수선일
	수선자	주소
		성명
	수선증빙서
상수도 급수설비가 파손․누수되어 「대전광역시 상수도급수 조례」제29조 및 같은 조례 시행규칙 제15조에 따라 누수량에 대한 상수도요금 감액을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제16호서식]

대전광역시

년  월분 상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금 납부고지서 겸 영수증(수용가용)

주소:

성명:

구분

상수도요금

하수도사용료

물이용부담금

사용기간

업종

고객번호

가구수

구경

전자납부번호

수전번호

담당자

당월지침

전월지침

납부기한

까지

당월사용량

금액

원

사용요금

구경별기본요금

수급자감면

미납금액

현재

다자녀감면

감면

계

원

정산금액

전월미수액

원

월 연체가산금

체납금액

원

고지금액

※ 본 고지서로는 어떠한 경우에도 가정방문하여 현금수금을 하지 않습니다.

위 금액을 납부하시기 바랍니다.

년    월    일

인

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장

위 금액을 영수합니다.

수납인

년    월    일

인

상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금

수납의뢰서(수납기관용)

년  월분 상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금수납필통지서(발행기관용)

대전광역시

납부기한

주 소 :

41

대전광역시

OCR

주소 :

성 명 :

성명 :

고객번호

전자납부번호

담당자

고객번호

	※ 본 고지서는 컴퓨터로 처리되므로 구겨지거나 더럽혀지지 않도록 주의하여 주십시오

담당자

구분

금    액

구분

금    액

납부기한

까지

합계

금액

원

합계

상수도요금

고 객 전 용 계 좌

상수도요금

하수도사용료

하수도사용료

물이용부담금

물이용부담금

년   월   일

수납인

대전광역시 상수도사업본부

인

○○사업소장

※납부장소 : 전국은행, 농협, 수협, 신협, 산림조합, 새마을금고, 저축은행, 우체국

위 금액을 영수하였음을 통지합니다.

수납인

년     월     일

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제17호서식]

대전광역시

년      월분 상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금 자동납부 청구서

주소:

성명:

구분

상수도요금

하수도사용료

물이용부담금

사용기간

업종

고객번호

가구수

구경

전자납부번호

수전번호

담당자

당월지침

전월지침

납부기한

까지

당월사용량

청구금액

원

사용요금

당월금액

원

구경별기본요금

전월미수액

원

수급자감면

다자녀감면

감면

체납금액

현재

정산금액

원

월 연체가산금

.

년    월    일

인

대전광역시 상수도사업본부

인

○○사업소장

고지금액

상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금(청구금액)이           년   월   일자로 귀하의                에서 자동납부 예정이오니         를 확인 하시기 바랍니다.

대전광역시			년 월분 상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금 자동납부 결과 영수증											41
	주 소 :												자동납부
	성 명 :
	고객번호					전자납부번호				담당자
	귀하께서 납부하신 상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금 자동납부 결과가 년 월 일 아래와 같이 되었음을 알려드립니다.
	자동납부 내역							내역	영수금액
									당월금액			전월금액
								상수도요금
	※ 개인정보 유출방지를 위해 기재하지 않음
								하수도사용료
	영수금액
								물이용부담금
	미수금액
								합계
	년 월 일 인 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장

[별지 제18호서식] <개정 2021.2.26.>

대전광역시 상수도요금, 하수도사용료, 물이용부담금 체납고지서(독촉장) 겸 영수증(수용가용)

주소:

성명:

고객번호

전자납부번호

담당자

연도

월

상수도요금

상수도가산금

하수도사용료

하수도가산금

물이용부담금

물이용가산금

고지금액

이 전

계

사용요금을 납부하지 않으면 정수(단수), 재산 압류 등 행정처분을 실시합니다.

인

※ 본 고지서로는 어떠한 경우에도 가정방문하여 현금수금을 하지 않습니다.

위 체납금액을 납부하시기 바랍니다.

인

년    월    일

인

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장

납부기한

까지

금   액

원

위 금액을 영수합니다.

수납인

수납인

년    월    일

대전광역시○○○

수납의뢰서(수납기관용)

대전광역시 ○○○수납필통지서(발행기관용)

납 부 기 한

주 소 :

41

대전광역시

OCR

주소 :

성 명 :

성명 :

고객번호

전자납부번호

담당자

고 객 번 호

	※ 본 고지서는 컴퓨터로 처리되므로 구겨지거나 더럽혀지지 않도록 주의하여 주십시오.

담  당  자

연도

월

고 지 금 액

연도

월

상수도요금

하수도사용료

물이용부담금

고지금액

납부기한

까지

금    액

원

고객전용계좌

이 전

계

이 전

년   월   일

수납인

대전광역시 상수도사업본부

인

○○사업소장

계

※납부장소 : 전국은행, 농협, 수협, 신협, 산림조합, 새마을금고, 저축은행, 우체국

위 금액을 영수하였음을 통지합니다.

수납인

년     월     일

대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하

[별지 제19호서식] 삭제 <2016.9.9.>

[별지 제20호서식] 삭제 <2016.9.9.>

[별지 제21호서식] <개정 2025.5.9.>
상수도요금 감면신청서(신규ㆍ변경ㆍ해지)
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.												(앞쪽)
접수번호				접수일			처리일				처리 기간
신청인	성명								연락처
	주소								수용가와의 관계
고객번호									수용가명
업종									가구수
감면대상자	신청구분 (감면유형)		[ ] 국민기초생활수급자(생계·의료) [ ] 다자녀가정(2자녀) [ ] 다자녀가정(3자녀 이상)						연락처
	세대주 성명								생년월일
	주소
	다자녀	성명
		생년월일
		※ 다자녀 가정 신청일 현재 18세 이하 (손)자녀만 기재, 4명 이상인 경우 마지막 (손)자녀부터 기재.
「대전광역시 상수도급수 조례」 제37조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제22조제2항 또는 제22조의5제2항에 따라 위와 같이 상수도요금 감면을 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
					(수용가와의 관계: )
대전광역시상수도사업본부 OO 사업소장 귀하
※ 자격상실·전출·가구원 변동 등의 경우 즉시 상수도요금 감면신청서(해지)를 제출하여야 하며, 해지 신청 하지 않을 경우 감면받은 요금을 추징받을 수 있습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

첨 부 서 류

신청인

제출서류

없음(행정정보 공동이용 동의시)

수수료

없음

업무 담당

확인 사항

국민기초생활수급자 증명서 또는 세대별 주민등록표 등본(필요시 가족관계증명서)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 「대전광역시 상수도급수 조례」 제37조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제22조, 제22조의5에 따른 상수도요금 감면 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 신청인이 공동이용에 동의하지 아니할 때는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

※「전자정부법 시행령」 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법 시행령」 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청할 때 기재하여 주십시오. (동의하였으면 필요시 기재 사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

신청인	(서명 또는 인)

민감정보 수집ㆍ이용 내용

대전광역시상수도사업본부는 상수도요금 감면과 관련하여 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「수도법 시행령」 제67조의2제4호에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기를 바랍니다.

항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용 기간
주민등록번호	상수도요금 감면 대상 자격 및 변동사항 확인	요금감면 해지 또는 폐전 후 5년까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부하면 상수도요금 감면에 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?

동의			미동의

신청인	(서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

[별지 제22호서식] <개정 2020.6.30.>

(중수도․빗물이용) 상수도요금 감면신청서
					접수일자
					접수번호
신청인	성 명 (수용가명)				고객번호
	주 소				업 종
건축물의 주용도
건축연면적(㎡)
처리용량(㎥/일)				사용수량(㎥/일)
처 리 방 법
설 치 일 자				가 동 일 자
주 용 도
「대전광역시 상수도급수 조례 시행규칙」제23조제1항에 따라 중수도, 빗물 이용시설에 대한 상수도요금 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하
구비서류
「물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제3조 및 제5조에 따라 구청장이 발급한 빗물이용시설 설치확인서 또는 중수도 설치확인서

[별지 제23호서식] <개정 2023.8.18.>

옥내급수관 개량공사비 보조신청서

(앞쪽)

접수번호

제      호

담당자

팀장

소장

접수일자

.   .   .

처리번호

제      호

신청인

성명 (수용가명)

전화번호

주소

대상 시설(주소)

건물 현황

용도

면적

제곱미터(㎡)

옥내배관 재질

공사 방법

교체 / 갱생

공사의 범위

냉수관  2. 온수관  3. 냉온수관

공사 예정 금액

만원(￦                   )

지원신청금액

만원(￦                   )

공사 기간

시공업체

상호

대표자

전화번호

공사비 입금통장

은행명

계좌번호

예금주

「대전광역시 상수도급수 조례」 제39조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 옥내급수관 개량공사비 보조금 지원을 신청합니다.

옥내급수관 개량공사는 본인의 책임에 따라 관리ㆍ감독하겠으며, 이후 공사와 관련한  어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

본인은 법령 또는 지원조건을 위반하거나 공사 사실이 거짓으로 판명되면 즉시 보조금을 반환하겠습니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

대전광역시상수도사업본부 OO 사업소장 귀하

첨 부 서 류
신청인 제출서류	공사금액 산출서(견적서) 또는 계약서 사본 1부. 공사비 보조금 입금통장 사본 1부.	수수료 없음

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

[별지 제24호서식] <개정 2023.8.18.>

직결급수 공사비 지원 신청서

(앞쪽)

접수번호

제      호

담당자

팀장

소장

접수일자

.   .   .

처리번호

제      호

신청인

성명 (수용가명)

전화번호

주소

대상 시설(주소)

건물 현황

용도

면적

제곱미터(㎡)

옥내배관 재질

철거물탱크

개

물탱크연결 세대수

세대

총공사금액

만원(￦                   )

지원신청 금액

만원(￦                   )

공사 기간

시공업체

상호

대표자

전화번호

공사비 입금통장

은행명

계좌번호

예금주

「대전광역시 상수도급수 조례」 제39조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제25조의2제2항에  따라 위와 같이 직결급수 공사비 지원을 신청합니다.

직결급수 공사는 본인의 책임에 따라 관리ㆍ감독하겠으며, 이후 공사와 관련한 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

본인은 법령 또는 지원조건을 위반하거나 공사 사실이 거짓으로 판명되면 즉시 보조금을 반환하겠습니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

대전광역시상수도사업본부 OO 사업소장 귀하

첨 부 서 류
신청인 제출서류	공사금액 산출서(견적서) 또는 계약서 사본 1부. 공사비 보조금 입금통장 사본 1부.	수수료 없음

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

※ 직결급수 제외 대상 건축물

사고나 재해로 단수에 대비하여야 하는 아래의 시설을 포함한 건축물은 직결급수에서 제외됩니다.

종합병원, 관광숙박업 시설

독극물이나 약품 등 위험한 화학물질을 제조, 가공 또는 저장 등을 하는 시설

냉각수 공급이 필요한 식품 냉동기 또는 전자계산기 등이 있는 시설

그 밖에 사고나 재해에 따른 단수에 대비하여야 할 특별한 필요가 있는 시설

[별지 제25호서식] <개정 2020.6.30.>

물탱크 직결급수 전환 및 철거 동의서

대전광역시(상수도사업본부 00사업소)에서 추진하는 본 건물의 물탱크  직결급수 전환 및 철거공사는 건물주 OOO(이하 “건물주”라 한다)의 신청에 따라 무료로 작업을 시행하는 것이며, 따라서 공사시행 과정 또는 공사  완료 후 발생할 수 있는 아래 사항에 대해서는 건물주가 공사비를 부담 하여 별도 시행하여야 함을 알려드립니다.

1. 직결급수 전환 이후 수압상승으로 옥내배관 누수 발생 시에는 건물주의 공사비 부담으로 복구하여야 하며, 보일러 고장 시에도 건물주가  수리하여야 합니다.

2. 내부배관 문제로 소출수(小出水)되는 경우에는 건물주가 해결하여야 합니다.

3. 물탱크실이 방수되어 있는 경우 물탱크 철거 및 옥내배관 연결   작업 시 방수부분이 훼손되는 경우에는 원 상태 방수는 건물주가 하여야 합니다.

4. 직결급수 전환 공사에 따른 연결배관은 향후 건물주가 관리하여야 합니다.

본인은 상기 사항을 물탱크 직결급수 전환 및 철거공사 시행 전에 숙지  하고 직결급수 전환 및 철거공사에 동의합니다.

.    .    .

주  소 :       구

성  명 :                (서명 또는 인)

연락처 :

대전광역시 상수도사업본부 00사업소장 귀하

[별지 제26호서식] <신설 2018.1.12.>

직결급수통지서

년  월  일 귀하께서 접수번호     호로 신청하신 직결급수에 대하여 아래와 같은 조건으로 시행이 가능함을 통지합니다.

1. 설치장소 : 대전광역시      구

2. 수용가 성명 :

3. 시행조건

가. 급수관 구경은 (    )밀리미터로 한다.

나. 공사 중 또는 공사 후 공사구간 외의 부분에서 발생되는 하자에 대해서는 수용가의 책임으로 한다.

년      월      일

직인

대전광역시상수도사업본부 ○○사업소장

[별지 제27호서식] <개정 2021.10.22.>

수  질  검  사  신  청  서

처리기간

20일

1. 신청인

법인 또는 기관명
대표자 (성명)		전 화 번 호
법인번호 또는 생 년 월 일		휴대폰번호
주 소	(우) □□□□□

2. 검사 신청 내용

검 체 명	□ 저수조내 수돗물 : ＿ 개소
	□ 급수관 수질검사 : ＿ 개소 ※대상건물이 여러동인 경우 각 동마다 검사
검사목적	법정검사
검체채취방법	현장채취
검사의뢰 항목	□ 저수조내 수돗물 (6개 항목) 탁도, pH, 유리잔류염소, 일반세균, 총대장균군, 대장균
	□ 급수관 수질검사 (7개 항목) 탁도, pH, 색도, 철, 구리, 아연, 납
성적서 유형	□ 공 인 □ 일 반
그 밖의 사항

「대전광역시 상수도급수 조례 시행규칙」제26조제1항에 따라 위와 같이 수질검사를 신청합니다.

년     월     일

신청인             (서명 또는 인)

대전광역시 상수도사업본부 수질연구소장    귀하

※ 작성요령 : 검체명, 검사의뢰 항목, 성적서 유형란의 해당란(□)에 체크(√) 표시

※ 검사를 위한 출장여비는 「공무원 여비 규정」 제18조제1항에 따라 3명 기준 6만원으로 한다.

※ 수질연구소 : 대전광역시 대덕구 송촌로 50 (우) 34420 Tel. 715-6640-3 Fax. 715-6615

[별지 제28호서식] 으로 이동 <2018.1.12.>

부정수도발생신고서

수용가	성 명		발생일시
	주 소		장 소
	전 화
신고자	성 명
	주 소
	전 화
발견경위 (자세하게)
첨부서류		위치, 현장사진 등

위와 같이 부정수도를 발견하여 신고합니다.

년      월      일

신고자 :  성명        (서명 또는 인)

대전광역시상수도사업본부 ○○ 사업소장  귀하

[별지 제29호서식] <신설 2019.2.15.>

상수도요금(전자우편ㆍ휴대전화) 고지신청서

고객번호		수용가 명
급수전 소재지	(상호 : )
전자고지서 신청 (1가지만 신청가능)	① 전자우편 고지서( ) [월 200원 할인] □전자우편 주소:
	② 휴대전화 문자고지서( ) [월 200원 할인] □휴대전화 번호:
	③ 종이고지서+전자우편고지( ) [할인 없음] □전자우편 주소:
	④ 종이고지서+휴대전화 문자알림( ) [할인 없음] □휴대전화 번호:
[개인정보 수집 및 이용동의] - 수집 및 이용목적: 상·하수도 요금 관련 업무 수행 - 수집항목(개인정보): 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 전자우편 주소, 휴대전화번호 - 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일로부터 전자고지 이용 종료 또는 해지 후 5년 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 전자고지 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
상기 본인은 개인정보를 수집하여 상·하수도 요금 관련 업무 수행에 이용하는 것과 본인이 납부하고 있는 상·하수도 사용료, 물이용부담금 고지서에 대하여 위와 같이 전자우편 또는 휴대전화 고지를 신청합니다. 년 월 일 신청자 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 주 소 : 대전광역시 상수도사업본부 ❍❍사업소장 귀하