[별지 제1호서식] <개정 2016.3.18.>

옴 부 즈 만 감 사 청 구 서
청 구 자 인적사항		성 명		전 화 번 호
		주 소		전 자 우 편
청구내용 및 취 지
청구사유		1. 일 시 : 2. 장 소 : 3. 행 위 자 : 4. 행위내용 : 5. 피해 또는 파급효과 등 :
「대전광역시 시민옴부즈만 운영조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 감사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
첨부서류	1. 옴부즈만 감사청구 서명 명부 2. 청구 관련서류 및 증빙자료
※ 비고 : 청구취지 및 사유 기재란이 부족한 경우에는 요지만 기재하고 별지로 작성하여야 합니다.

[별지 제2호서식] <개정 2016.3.18.>

옴부즈만 감사청구 서명 명부

번호	성 명	생년월일	주 소	서명 또는 인	서명 또는 인 일자	비고

※ 작성요령

1. 번호란에는 서명순서에 의하여 일련번호를 기재합니다.

2. 성명란에는 청구인의 성명을 한글 또는 한자로 기재합니다.

3. 주소란에는 도로명주소를 기재하며, 아파트 등은 단지명을 함께 기재합니다.

4. 서명 또는 인란에는 자필로 성명을 기재하거나 날인을 합니다.

5. 서명자가 서명을 취소할 경우에는 해당란을 붉은 선으로 두 줄을 그어 삭제하고, 비고란에 그 취소일자를 기재합니다.

6. 감사청구는 옴부즈만 10명 이상이 연서하여 청구하여야 합니다.

[별지 제3호서식] <개정 2016.3.18.>

옴부즈만 제보․제안․건의서

건 명
제 보 자 인적사항	성 명					전화번호
	주 소					전자우편
관련행정 기관 및 공 무 원	관련 기관명					관련 부서
	관련 공무원		소 속			직 위
			직 급			성 명
주 요 내 용
「대전광역시 시민옴부즈만 운영조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 제보․제안․건의합니다 년 월 일 제보자 : (서명 또는 인) 대 전 광 역 시 장 귀하
※ 제보․제안․건의 주요내용에는 제보 등의 이유, 그 원인의 사실내용, 처리방법에 대한 의견 등을 기재하고, 기재란이 부족한 경우에는 요지만 기재하고 별지로 작성합니다.

[별지 제4호서식]

옴부즈만 감사청구 및 제보사항 등 접수부

접수 번호	접수일시	제 출 자			처리기한	내 용
		성 명	주 소	전화번호

[별지 제5호서식]

옴부즈만 감사청구 및 제보사항 등 처리부

접수번호		접수일시		처리(관련) 부 서
제 출 자 성 명		주 소 (전화번호)
처리일시		처리방법	서면, 전화, 면담, 기타
처리결과회신내용(요지)
처리구분	완결( ) 처리중( ) 불가( )