[별지 제1호서식]
건축물 미술작품 유지·보존계획서
신청번호			신청일자
작가명
미술작품	작품명			작품가액
	크기			재질
(작품이미지, 유지보존계획, 상시 관리법, 하자담보 책임기간 등 기재)

[별지 제2호서식]
응모 신청서
접 수 번 호 (※기재하지 마세요)							응모구분					단독 □ 공동응모 □ (√ 표시)
성 명							생년월일
주 소
연 락 처	TEL :						FAX :
	H/P :						E-mail :
공동응모작가 (해당시 기입)	성명		생년월일								전화번호(H/P)
대리인 접수 (해당시 기입)	성명		생년월일								전화번호(H/P)
대전광역시에서 시행하는 ‘○○○’ 건축물 미술작품 제작 및 설치 공모에 응모합니다.
첨부서류
1. 응모 신청 위임장(대리 응모에 한함) 2. 작가 경력서 3. 건축물 미술작품 설치금액 사용계획서 4. 개인정보 수집·이용 동의서 5. 작품 설명서
년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 대전광역시장 귀하
-------------------------------------------------- 절 취 선 --------------------------------------------------------------
건축물 미술작품 응모신청 접수증														접수확인
접 수 번 호 (※기재하지 마세요)				접 수 일 자 (※기재하지 마세요)
응모구분	단독 □ 공동응모 □ (√ 표시)
성 명				생년월일
주 소
연 락 처	H/P :				E-mail :
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 제3호서식]
응모 신청 위임장
신청번호			신청일자
■ 위임자
성 명
생년월일
주 소
연 락 처
위임사유
■ 대리인
성 명
생년월일
주 소
연 락 처
본인은 상기와 같은 사유로 ○○○ 건축물 미술작품 공모와 관련 응모신청 (작품접수)을 위 대리인 에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 : (인) ※ 첨부서류 : 위임자 신분증명서 사본, 대리인 신분증 ※ 대리 접수로 발생하는 모든 문제의 책임은 위임자에게 있음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 제4호서식]
작가 경력서
신청번호			신청일자
인적사항	성 명(한글/한자)			생년월일
	주 소			전화번호
작가경력	주요학력, 주요경력, 주요 수상내역, 개인전, 공공미술경력 등을 요약하여 1매 이내로 작성
작품경력	작가의 작품세계를 판단할 수 있는 공공미술을 포함한 작품 이미지 및 설치위치, 설명을 5매 이내로 작성
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 제5호서식]
대행인 경력서
신청번호				신청일자
일반사항		사업체명(대표자명)			사업자번호
		대행책임자명			생년월일
		주소			전화번호
대행책임자경력		주요학력, 주요경력, 주요 수상내역, 개인전, 작품의 설치장소 및 설명 등을 포함한 공공미술경력 요약하여 3매 이내로 작성 사업자일 경우 관련 경력 기술
첨부서류	사업자번호등록증(고유번호증) 1부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 제6호서식]

개인정보 수집·이용 동의서

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보의 수집ㆍ이용목적	‘○○○’ 미술작품 공모 추진 및 기록 관리
수집하려는 개인정보 항목	성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 전자우편 주소
개인정보 보유 및 이용기간	. . ∼ 작품선정 완료 시 까지 (당선작 선정 시 작품 설치 종료 시 까지)
동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부 따른 불이익 내용	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 ‘○○○’ 미술작품 제작 및 설치 공모에 참여하실 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   동의하지 않음 □

※ 귀하는 귀하의 판단에 따라 수집 및 이용 목적에 필요한 최소한의 정보 이외의 개인정보 수집에는 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 구체적인 수집을 원하지 않는 항목을 기재하지 않은 채로 양식을 제출할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람·정정·삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 제15조, 제16조 및 제22조에 의거 개인정보 수집 및 이용에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공에 동의합니다.

년      월      일

정보주체 성명 :                 (인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 제7호서식]
작품 설명서
작 품 명
작품크기 (가로×세로×높이)		작품하중 (총중량, ㎡당 하중)
작품재질
작품 조감도
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

작품도면 (필요에 따라 서식 수정 가능)
정면도	배면도
평면도	배치도
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

작 품 설 명

제작의도

2. 작품설명(주제포함)

3. 작품시공방법(자세하게, 조명내용 포함)

4. 안전성 여부 검토

5. 유지·보존 계획

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

※ 기재할 사항이 많을 경우 별지 사용 가능 (본지 포함 3쪽 내외)

[별지 제8호서식]
건축물 미술작품 설치완료 확인신청서
신청인	성명 [ ]공공기관 [ ]민간		생년월일
	주소		연락처
관리인	성명 [ ]공공기관 [ ]민간		생년월일
	주소		연락처
건물	건축구분 [ ]신축 [ ]증축		위 치
	건축허가일자
	건물명		용도 (문화예술진흥법 제12조 해당시설 중 선택)	설치대상 연면적
미술작품개요	작품명		작가명
	작가 생년월일		작가 연락처
	작품종류	작품재료	작품규격
	설치위치(건물 위치 내 상세위치 명기)		작품가액
	심의일자		설치완료일

「대전광역시 건축물 미술작품 설치 및 관리에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이

미술작품 설치 완료(준공) 확인을 신청합니다.

붙임  1. 심의도서 사진 1부.

2. 설치완료 사진(근경 전·후, 원경 전·후, 작품명패) 1부.

3. 작품대금지급완료 증명(통장사본, 은행입금확인서) 1부.

년      월     일

신청자  주  소 :

성  명 :                     (인)

대전광역시장 귀하

[별지 제9호서식]
건축물 미술작품 설치완료 확인서
신청인	성명 [ ]공공기관 [ ]민간		생년월일
	주소		연락처
관리인	성명 [ ]공공기관 [ ]민간		생년월일
	주소		연락처
건물	건축구분 [ ]신축 [ ]증축		위 치
	건축허가일자
	건물명		용도 (문화예술진흥법 제12조 해당시설 중 선택)	설치대상 연면적
미술작품개요	작품명		작가명
	작가 생년월일		작가 연락처
	작품종류	작품재료	작품규격
	설치위치(건물 위치 내 상세위치 명기)		작품가액
	심의일자		설치완료일
「문화예술진흥법」제9조 및「문화예술진흥법 시행령」제13조,「대전광역시 건축물 미술작품 설치 및 관리에 관한 조례」제7조에 따라 미술작품이 적합하게 설치되었음을 확인함. 년 월 일 입 회 자 (인) 입 회 자 직급 성명 (인) 붙임 1. 설치완료 확인신청서 2. 미술작품 설치완료 사진(심의자료, 근경 전·후, 원경 전·후, 작품명패) 1부.

[별지 제10호서식]

건축물 미술작품 관리카드

관리번호

작 품 내 용		(정면사진만 이곳에 부착) <사진촬영 요구사항> ※ 작품의 정면(원경, 근경), 좌측, 우측 정면 - 좌(45°방향), 중, 우(45°방향) 후면 - 좌(45°방향), 중, 우(45°방향) 표지석, 특징부(3컷)
작 품 명
작품종류(분류)
규 격
재 료
색 상
비 고
사진설명		“정면 우”식으로 간략히 기재