[별지 서식]<신설 2025.5.9.>
요양〔 〕, 장애〔 〕, 장제〔 〕, 유족〔 〕보상청구서
※ 뒤쪽의 첨부서류란을 확인 후 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간 30일
사고자	소속				전화번호
	주소
	성명 (남/여)				생년월일
청구인	주소				전화번호
	성명 (남/여)				생년월일
	사고자와 관계
사고경위 및 요양	사고(사망)일시
	사고(사망)장소
	사고경위 1. 화재【 】 2. 구조【 】 3. 구급【 】 4. 기타【 】
	요양(진단)병원			요양(진단)부위
	요양(진단)결과			요양기간
청구금액	요양보상			장애보상
	장제보상			유족보상
	청구금액
「대전광역시 의용소방대 설치 및 운영조례」 제14조에 따라 재해보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
위의 사실과 틀림없음을 증명함. 년 월 일 대장 (서명 또는 인) 대전광역시장 또는 ○○소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
제출서류		1. 요양보상(①,③,④,⑦,⑧), 2. 장애보상(①,②,③,④,⑦,⑧) 3. 장제보상(③,④,⑤,⑥,⑦,⑧), 4. 유족보상(③,④,⑤,⑦,⑧) ① 의사진단서, 진료영수증, 진료내역서 각 1부. ② 장애증명서류 1부. ③ 사고발생 경위서 1부. ④ 사고발생 증명서류(사고발생 보고서, 목격자 진술서 등) 1부. ⑤ 사망진단서(사망증명 서류) 1부. ⑥ 장제사실 증명서 1부. ⑦ 통장사본 1부. ⑧ 운영위원회 요청서류(필요시) 1부.														수수료 없 음
담당공무원 확인사항		요양·장애보상(주민등록등본, 외국인등록 사실증명서) 장제·유족보상(가족관계증명서)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인										(서명 또는 인)
처리절차
신청인							처리기관
							소방관서
	신 청								▶		경 유
											(의용소방대장)
											▼
											접 수
											(소방서)
											▼
											심 의
											(운영위원회)
											▼
											건 의
											(소방서장)
											▼
	지 급				◀						확 정
							(시장 또는 소방서장)