[별지 제1호서식]

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 소명서
접수번호			접수일자			처리일자
소명인	성명				생년월일
	소속				직위(직급)
상급자 (지시자)	성명				직위(직급)
지시받은 사항
소명 내용
년 월 일
소명인				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호서식]
공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 상담요청서
접수번호			접수일자			처리일자
상담요청자	성 명				생년월일
	소 속				직위(직급)
상급자 (지시자)	성명				직위(직급)
지시받은 사항
공정한 직무를 저해하는 사유
년 월 일
상담요청자				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제3호서식] <삭제 2022.10.14.>

[별지 제4호서식] <삭제 2022.10.14.>

[별지 제5호서식] <삭제 2022.10.14.>

[별지 제6호서식] <삭제 2022.10.14.>

[별지 제7호서식]  <삭제 2022.10.14.>

[별지 제8호서식]
정치인 등의 부당요구 보고(상담요청)서
접수번호			접수일자			처리일자
보고자 (상담요청자)	성 명				생년월일
	소 속				직 위 (직 급)
정치인 등 인적사항	성 명				직 책
	소 속				전화번호
요구사항
부당한 근거
년 월 일
보고자(상담요청자)				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제9호서식]
금품등 수수 신고서
접수번호		접수일자					처리일자
신고자	성명					생년월일 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체 등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
제공자와 친분관계를 맺게 된 경위
금품등을 제공받게 된 경위
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제10호서식]
외부강의등 신고서
접수번호			접수일자					처리일자
신고자	성명				소속
	직위 (직급)				연락처
요청자	기관명					대표자
	담당부서 (담당자)					연락처
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분			일괄신고			월(연)평균 횟수: 회 1회 평균 시간: 시간
사례금	총액 천원(※ 1회 평균 대가 천원) [교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도](※ 1회 평균 교통비․숙박비․식비 천원 별도)
년 월 일
신고자							(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 사례금 총액은 교통비·숙박비·식비를 제외한 사례금 총액을 기재하고 교통비·숙박비·식비는 [ ] 속에 별도 기재함. 2. 동일한 교육과정에 수회 출강하는 경우에는 일괄신고 할 수 있음. 이 경우 일괄신고란에 기재하고, 1회 평균 대가를 기재함.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제11호서식]
초과사례금 신고서
접수번호				접수일자				처리일자
신고자	성명					소속
	직위 (직급)					연락처
요청자	기관명					대표자
	담당부서 (담당자)					연락처
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분
사례금	총액 천원(※ 1회 평균 대가 천원) [교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도](※ 1회 평균 교통비․숙박비․식비 천원 별도)
초과사례금	초과사례금 액수: 천원
초과사례금 반환	반환여부: 반환금액: 반환방법: ※증명서류 첨부
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제12호서식]  <삭제 2022.10.14.>

[별지 제12호의2서식] <개정 2019. 5. 24.>
감독기관의 부당한 요구에 대한 신고서
접수번호			접수일자			처리일자
신고자	성 명				생년월일		(남, 여)
	소 속				직위(직급)
요구자	성명				직위(직급)		(남, 여)
	소속
요구받은 사항
부당한 요구로 판단한 이유
년 월 일
신 고 자				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호서식]
행동강령 위반행위 신고서
접수번호		접수일자		처리일자				처리기간			60일
신 고 자	성명						생년월일 (외국인등록번호)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)						연락처
	주소
	법인․단체 등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부										[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
행동강령 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
◯◯◯장			귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제14호서식]
수수 금지 금품등 신고서
접수번호			접수일자			처리일자
신 고 자	성명			생년월일 (외국인등록번호)
	소속			연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)			연락처
	주소
	법인․단체 등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
금품등 반환여부 및 방법	반환여부
	반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제15호서식]
반환비용 청구 신청서
접수번호			접수일자				처리일자
청구인	성명				생년월일
	소속				직위(직급)
청구금액
반환계좌	금융기관명 : 계 좌 번 호 :
반환금품 및 처리내역	금품(물품)
	수량(금액)
	받은 일시
	반환 일시
	증명서류 목록	※증명서류(사본) 첨부
반환받는 사람	성명			주소
	연락처			청구인과의 관계
	직무관련 내용
기타 사항
년 월 일
청구인						(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제16호서식]
금품등 인도확인서
인도자	성명	소속
	직위(직급)	연락처
신고 접수번호
품목 (상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진	※ 필요시 동영상 첨부
위 금품등의 인도를 확인합니다. 인도일: 20 . . . 인도자 소속: 성명: (서명 또는 인) 인수자 소속: 성명: (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제17호서식]
금품등 폐기처분 동의확인서
인도자	성명	소속
	직위(직급)	연락처
신고 접수번호
품목 (상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진	※ 필요시 동영상 첨부
위 금품등의 폐기처분에 동의함을 확인합니다. 20 . . . 인도자 소속: 성명: (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제18호서식]
금품등 관리대장
일련번호	신고 접수 번호	신고일	품목 (상표)	수량	가액 (상당액)	신고자			제공자			인도일	관리 부서 (관리자)	보관장소	처리결과	처리 일	비고
						소속	직위 (직급)	성명	소속	직위 (직급)	성명
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제19호서식]
상담기록관리부
상담일시			상담유형			[ ] 방문		[ ] 전화	[ ] 기타( )
상 담 요청자	성명				생년월일
	소속/직위(직급)				연락처
상담 내용
상담 결과
년 월 일
행동강령책임관				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]