[별지 제1호서식] <개정 2016.6.10.>

	기 관 명
수신자
(경유)
제 목	품질관리 적절성 확인 의뢰

「대전광역시 건설공사 품질관리조례」제3조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조제1항에 따라 품질관리의 적절성(품질관리계획․품질시험계획) 확인을 의뢰합니다.

공 사 명
발 주 자	(담당부서: ☏: )
감 리 자	( ☏ : )
시 공 자	( ☏ : )
총 공 사 비	( 도급공사비: )
착 공 일
준 공 예 정 일
현 공 정	전체 % (토목 %, 건축 %, 기타 %)
의 뢰 분 야		수 수 료	원
※ 구비서류 : 1. 품질관리계획서(품질시험계획서) 1부 2. 해당 공사시방서(특별시방서 포함) 1부 3. 그 밖에 적절성 확인에 필요한 서류(설계서 등)

발신기관장
협조자
시행														접수
우																			/
전화							전송						/	이메일									/

[별지 제2호서식] <개정 2014.12.31.>

품질관리 적절성 확인 지적사항 조치결과

공사명	발주자	품질관리 적절성 확인 지적사항	지적사항 조치결과	처리일자	비고

[별지 제3호서식] 삭제 <2025.10.2.>

[별지 제4호서식] 삭제 <2025.10.2..>

[별지 제5호서식] 삭제 <2016.6.10.>

[별지 제6호서식] <개정 2012.9.7.>

품질관리 현장점검 확인서 1. 공사 개요 점검일자 : 년 월 일
공 사 명
공사현장 위 치
총공사비		도 급 금 액
공사기간	～	준 공 일
발 주 자
시 공 자
입 회 자	현장대리인 : 소속 성 명 (서명 또는 인) 책임감리원 : 소속 성 명 (서명 또는 인)
공사 개요
붙임 : 품질관리계획서, 품질시험계획서, 그 밖에 적절성 확인에 필요한 서류(설계서 등)
점 검 자	소속 및 직급 성 명 (서명 또는 인)
	소속 및 직급 성 명 (서명 또는 인)
	소속 및 직급 성 명 (서명 또는 인)

2. 점검사항
세 부 점 검 사 항	확인내용	조치의견	비 고
가. 품질관리계획․품질시험계획 수립 이행 여부
나. 품질시험 및 검사 등의 이행 여부
다. 슬럼프, 염화물 함유량, 공기량 등 콘크리트(Concrete)에 관한 사항
라. 보도블록, 벽돌, 경계석 등 사용자재의 적정 여부
마. 그 밖에 품질관리시험에 필요한 사항

[별지 제7호서식] <개정 2012.9.7.>

현장점검 지적사항 조치결과

공사명	발주부서	현장점검 지적사항	지적사항 조치결과	처리일자	비고