[별지 서식]

민원 처리 담당자 보호 지원 신청서(제7조 관련)

신청자	소 속		직 급		성별	남□ 여□
	성 명		연락처
민원의 내용	건 명
	민원요지	6하 원칙에 의거, 간략히 요약 기술
피해의 내용	피해사실	6하 원칙에 의거, 간략히 요약 기술
	입증자료	입증자료 있을 시 첨부
지원신청 내용	신청내용
	본인 계좌번호
	증빙자료	진단서, 영수증, 계약서 등 첨부
확인자 (부서장)	직 위
	성 명	(서명, 날인)

「대전광역시 민원 처리 담당자 보호 및 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 민원 처리 담당자 보호에 관한 지원을 신청합니다.

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신청인:                   (서명 또는 날인)

대전광역시장 귀하