■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제7호서식]
	국민연금 지역가입자					[ ]내용 변경신고서 [ ]자격상실 신고서 [ ]기준소득월액 변경신청서
	건강보험 지역가입자 자격상실 신고서												[ ]세대 전체가 상실한 경우 [ ]세대원 중 일부가 상실한 경우
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다.																			(앞쪽)
접수번호				접수일													처리기간		3일
세대주 ※ 건강보험만 적습니다.		성명													주민등록번호(외국인등록번호)
		전화번호													휴대전화번호
		전자우편주소
가입자		성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		변경(상실) 연 월 일			변경(상실) 부호				외국인						변경내용
								국민 연금			건강 보험	국적				체류자격		변경 전		변경 후
위와 같이 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인ㆍ신청인(세대주)									(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신고인 (신청인) 제출서류 (국민연금)	기준소득월액의 변경신청 시에는 소득월액의 변경 사실을 적은 서류 1부(기준소득월액을 실제소득보다 높게 결정해 줄 것을 희망하는 경우는 제외합니다)	수수료 없음
유의사항
국민연금	"가입자 기준소득월액 변경신청"은 종사업종의 변경, 경영실적의 변동 또는 사업중단 등으로 소득이 증감된 경우나 가입자 본인이 기준소득월액을 실제보다 높게 결정해 줄 것을 희망하는 경우에 공단에 신청하십시오.
작성방법
공통사항	1. "성명" 및 "주민등록번호(외국인등록번호)"란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 내용변경 부호 또는 상실 부호를 적으십시오. 3. "변경 전" 란에는 종전에 신고했던 내용을 적고, "변경 후"란에는 종전에 신고한 후 현재 변경된 내용 또는 변경하려는 내용을 적습니다.
건강보험	외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내용), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 체류만료일까지)을 적습니다.
내용변경 및 상실(사유) 부호
국민연금	[내용변경 부호]: 주민등록번호<1>, 성명<2>, 기준소득월액<3>, 특수직종근로자 해당 여부<13>, 농어업인 해당 여부<14>, 주소<17> [상실사유 부호]: 사망<1>, 국외이주(국적상실)<2>, 사업장가입자 자격취득<4>, 다른 공적연금가입자 자격취득<5>, 60세 도달<6>, 국민연금 사업장가입자 등의 배우자로서 소득이 없게 된 경우<7>, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자가 된 경우<10>, 국외거주<14>, 노령연금 수급권 취득자 중 특수직종(60세미만)<15>, 조기노령연금 수급 중인 자<16>, 협정국 연금가입<17>, 1년 이상 행방불명<18>, 체류기간만료(외국인)<19>, 적용제외 체류자격(외국인)<20>
건강보험	[상실부호]: 사망<02>, 취득취소<03>, 의료급여수급권자로 책정<04>, 유공자 등 건강보험 배제신청<10>, 거주불명 등록<14>, 외국인(재외국민) 출국<18>, 이민출국<19>, 외국인 등 보험료 미납<20>, 행방불명<21>
처리 절차
	신고서(신청서) 제출	□	신고서(신청서) 접수 및 확인	□	신고서(신청서) 처리	□	내용변경 및 자격상실 확인 통지	□	수령
	신고인(신청인)			(국민연금공단ㆍ국민건강보험공단)			신고인(신청인)