보험금 지급업무에 관한 모범규준

◈ 보험금 지급과정의 투명성 및 보험산업의 신뢰도 제고를 위해 보험회사의 보험금 청구시점부터 보험금 지급시점까지 단계별로 제반 업무처리 절차를 모범규준으로 제시

1. 목  적

보험회사의 보험금지급 업무처리 절차를 표준화하여 투명하고 공정한 보험금 지급관행을 정착하는 한편, 소비자에게 보험금 지급처리 과정에 대한 상세한 정보를 제공함으로써 보험소비자의 신뢰 제고

2. 적용대상 <개정 2011.3.30.>

• 생명보험 : 퇴직보험ㆍ퇴직연금, 단체보험을 제외한 모든 생명보험

• 손해보험 : 장기손해보험, 자동차보험 및 가계성 손해보험

※ 상기 적용대상에 해당되지 않는 경우에도 개정ㆍ시행(2011.1.24.)된 보험업법 제95조의2 제3항 및 제4항, 동법 시행령 제42조의2 제2항 및 제3항 등 관련 법령을 준수하여야 함

3. 보험금 지급 단계별 업무처리 절차

3.1. 보험금 청구(상담) 단계

3.1.1. 보험금 청구서류 안내(생명ㆍ장기손해보험)

◈ 보험금 지급심사에 필요한 적정서류를 제출토록 안내함으로써

• 서류누락, 부적합한 서류제출 등에 따른 보험금 지급지연 방지

• 불필요한 서류준비 등으로 인한 소비자의 부담 경감

【 안내내용 】

□ 보장급부별로 제출서류(필수기재사항, 서류 발급처 등)를 상세히 안내

예) 척추장해 판정시는 AMA 장해평가방식에 의해 측정되어야 하며 운동각도를 포함한 장해진단서(의료기관 발급)제출을 안내

□ 증빙서류 중 제출오류ㆍ누락이 빈번한 사항은 가급적 유선안내를 유도(콜센터 연락처 명기)

◦ 장해진단서의 필수 심사항목(운동각도, 진단평가방식 등)에 대한 세부기준을 안내

◦ 장해급부는 보험가입 시기에 따라 표준약관 변경으로 심사를 위한 필요서류가 상이할 수 있으므로 보험회사 콜센터에 필히 확인하도록 유의사항으로 안내

□ 간이서류로 대체가능한 경우 적극적으로 안내

◦ 발급비용이 과다 소요되는 제출서류(진단서 등) 대신 가급적 간이서류(입ㆍ퇴원확인서 등)를 적극 활용할 수 있도록 안내

【 안내방법 】

□ 창구에 내방하여 보험금 청구시 : ｢보험금 청구서류 안내장｣ 제공

□ 보험설계사를 통한 보험금 위탁 청구시

◦ ｢보험금 청구서류 안내장｣을 보험금 청구서와 함께 제공

(보험설계사는 ｢보험금 청구서류 안내장｣을 상시 구비)

□ 콜센터를 통한 전화 문의시

◦ 고객 의사에 따라 우편(필요시 전자우편, 팩스)으로 안내

□ 보험회사의 홈페이지에 게시하고, 초기화면에서 쉽게 찾아갈 수 있도록 화면배치(양식 download가 가능하도록 함)

간소화된 제출서류(예시)

<개정 2010.4.30.>

.

보장내역	간소화 대상서류	간소화된 서류
사망	사망진단서 원본 (시체검안서)	사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사본 중 택일
입원비	진단서	진단명․입원기간 등이 기재된 의료기관 발급서류 * 진단서(단, 20만원미만일 경우 입퇴원확인서로 갈음)
수술비	진단서	수술명, 수술일자 등이 기재된 의료기관 발급서류 * 진단서 또는 수술확인서 중 택일
통원비	진단서	진단명, 통원일자 등이 기재된 의료기관 발급서류 * 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료챠트 중 택일
후유장해 진단비	장해진단서	다음의 경우 일반진단서로 대체 - 만성신부전(최초 혈액투석일 기재) - 사지절단(절단 부위 및 현재상태 기재) - 인공관절전(인공관절 치환수술일자 기재) - 비장적출전(비장적출 수술일자 기재)
골절 치료비	진단서	진단명, 골절일자 등이 기재된 의료기관 발급서류 * 진단서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료챠트 중 택일

※ 입퇴원확인서, 처방전, 진료확인서 등에는 질병명 기재 필요

※ 상기 예시된 사항보다 보험회사별에 따라 보험사기를 예방할 수 있는 수준에서 간소화도 가능

< 별첨1 > 보험금 청구서류 안내장(예시)

3.1.2. 보험금 지급절차 등 기초정보 안내

◈ 보험소비자의 알권리 충족 및 보험금 청구시 보험소비자의 불편 최소화

① 보험금 지급절차 등 설명(공통) <개정 2011.3.30.>

□ 보험금 지급일 등 지급절차, 보험금 심사진행 과정에 대해 답변이 가능한 담당부서 및 연락처, 예상 심사기간 및 예상지급일을 대면 또는 유선으로 설명

◦ 다만, 일반보험계약자가 계약체결 전에 또는 보험금 청구권자가 보험금 청구 단계에서 동의한 경우 서면, 문자메시지, 전자우편 또는 FAX 등으로 통보 가능 <개정 2013.1.18.>

② ｢보험금 지급절차 등 기초정보 안내장｣ 제공(생명ㆍ장기손해보험)

(보험금 청구절차에 관한 정보 및 보험금 지급업무 절차 등 안내)

< 생명보험의 보험금 지급절차 >

고객창구 (텔러)		보험금심사 (심사자)		심사전문회사 (현장확인자)		보험금심사팀 (심사자)		고객창구 (텔러)
접수		현장확인 여부심사		현장확인		지급여부 심사		지급 또는 不지급

【 안내내용 】

□ 보험금청구 관련 유의사항 안내

◦ 의료비 실비를 보장하는 보험이 중복 가입된 경우 보험금이 비례분담될 수 있다는 사실

◦ 의료비 실비를 보장하는 보험이 중복 가입된 경우 보험금 청구접수 대행이 가능하며, 이 경우 타회사에 자료제공을 위한 개인정보 활용에 동의하여야 한다는 사실 <개정 2010.4.30.>

◦ 보험사고조사ㆍ보험금심사를 위해 손해사정사 등 제3자에게 업무위탁이 가능하며, 이 경우 개인정보 제공ㆍ활용동의를 받아야 한다는 사실

◦ 보험사고 조사업무를 제3자에게 위탁할 수 있다는 사실

◦ 청구권자는 별도로 손해사정사를 선임할 수 있다는 사실

□ 장해급부 청구시 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어질 수 있으며, 이 경우 비용부담 주체에 관한 사항을 안내

□ 보험금 지급심사 결과 보험금 不지급 사유 및 근거가 제시되면서 보험금이 지급거절 될 수 있다는 사항을 안내

□ 보험금 지급지연시 지연 사유를 설명하고 이자를 가산하여 지급하게 된다는 사항을 안내 <개정 2011.3.30.>

□ 보험금 청구권의 소멸시효(2년)에 대한 안내

□ 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 보험협회를 통해 확인이 가능하다는 사실 안내

□ 보험회사 인터넷 홈페이지를 통한 보험금 지급심사 진행과정 및 처리결과 조회방법 안내

【 제공방법 】

□ 창구에 내방하여 보험금 청구시 : 서면제공

※ 필요시 ‘보험금 청구서류 안내장(3.1.1참조)’ 등 여타 안내장에 포함하여 안내 가능(이하 동일)

□ 기타 전화ㆍFAXㆍ우편 등을 통한 보험금 청구시 : 전자우편, FAX 등을 통해 제공 가능

□ 보험설계사를 통한 보험금 위탁 청구시

◦ 보험설계사가 ｢보험금 지급절차 등 기초정보 안내장｣을 보험금 청구권자에게 제공

※ 금전사고 방지를 위해 보험회사는 청구권자의 위임장을 필수적으로  확인하고, 보험금은 본인 방문수령 및 청구권자 명의의 은행계좌로만 지급

③ ｢보험금 청구 접수증｣ 제공(생명ㆍ장기손해보험)

□ 중요사항은 문자메시지(SMS)를 통해 안내 가능

◦ 청구권자가 보험금청구서 등을 통해 보험금 청구접수증 수령방법(서면, 전자우편, FAX, 문자메세지(SMS)) 선택 가능*

* 창구에 내방하여 접수시에는 서면 제공이 원칙

◦ 수령방법을 선택하지 않은 경우 중요사항을 문자메시지(SMS)를 통해 안내 가능(청구접수 여부는 전산시스템을 통해 기록·관리)

※ SMS의 필수기재사항 : 접수일, 접수번호, 청구권자, 피보험자

◦ 문자메시지(SMS)를 통해 접수사실을 알린 경우, 최종 보험금 지급시 제공하는 ｢보험금 지급설명서(3.3.3 참조)｣에 접수내용(접수일, 접수번호, 청구권자 등) 안내

주요 안내항목

◈ 접수정보 : 청구권자 인적사항(성명, 주민번호, 연락처), 접수번호, 접수기관, 접수일자, 접수자(성명, 연락처)

◈ 청구사유 및 사고내역 정보

◈ 보유계약 정보(가입증서번호, 상품명, 계약일자 등) 안내 등

< 별첨2 > 우편접수시 보험금 지급절차 안내장(예시)

< 별첨3 > 창구내방시 보험금 청구 접수증(예시)

④ ｢자동차사고 처리과정 안내장｣ 제공(자동차보험)

【 안내내용 】

□ 자동차보험금이 적정하게 청구될 수 있도록 보험금 청구에 관한 기초정보 및 지급처리 절차 등을 적극 안내

◦ 보험금 청구 관련 유의사항은 생명ㆍ장기손해보험을 준용

< 자동차보험의 보험금지급 절차 >

․대인사고 보상절차

보험금 청구, 사고접수 (유선, 서면)		사고내용 조사 (현장, 경찰서, 목격자 등)		피해자 확인		합의피해자 구비서류 제출		보험금 산정 및 합의		보험금 지급 (피해자 병원)

․대물사고 보상절차

보험금 청구, 사고접수 (유선, 서면)		사고내용 조사 (현장, 경찰서, 목격자 등)		피해물 확인 (사고현장, 정비공장 등)		피해자 구비서류 제출 (합의)		보험금 지급 (피해자, 부품업자, 수리공장)

․자기신체사고 보상절차 <개정 2011.12.27.>

보험금 청구, 사고접수 (유선, 서면)		사고내용 조사 (현장, 경찰서, 목격자 등)		피해자 확인		대인배상 보험금 산정 및 합의		자손보험금 산정 및 합의		보험금 지급 (피보험자)

【 제공방법 및 대상 】

□ ｢자동차사고 처리과정 안내장｣은 서면 제공을 원칙으로 하되

◦ 청구권자가 동의한 경우 FAXㆍ전자우편 등을 통해 제공 가능

※ 실효성 제고를 위해 병원 및 정비공장 등에 비치(자율시행)

□ 제공대상은 피보험자뿐만 아니라 교통사고 피해자에게 안내

◦ 대인/자손/무보험 :  부상(부상자 본인), 사망(법정 상속인)

◦ 자차 : 기명피보험자

◦ 대물 : 대물 차량 소유자

< 별첨4 > 자동차사고 처리과정 안내장(예시)

3.1.3. 보험금 지급가능계약 안내서비스 제공(생명ㆍ장기손해보험)

◈ 보험금 지급이 가능한 보유계약을 누락없이 안내함으로써 보험금 청구누락을 방지 <개정 2011.3.30.>

□ 피보험자의 보유계약 일괄 안내

◦ 계약자, 피보험자 등으로 지정되어 당해 보험사고에 영향을 받는 모든 보험계약에 대해 증권번호, 상품명, 계약일자 등 계약내용의 개요 안내 <개정 2011.3.30.>

◦ ｢보험금 청구 접수증｣ 또는 ｢보험금 지급절차 안내장｣ 제공시 안내

(미지급보험금, 휴면보험금 등이 있는 경우 일괄 안내)

보유계약 개요 안내사항(예시)

증권번호	상품명	계약일자	계약자명	상태
20010000001	무배당OO보험	2001.2.5	홍길동	유지
20040000295	무배당OK보험	2004.2.5	금강산	유지

□ 피보험자 등의 요청시 상기 확인된 각 보험계약별 상품명, 보장금액, 보장기준 등을 안내하고, 보험증권 미보유시 보험증권 재발급이 가능함을 설명 <개정 2011.3.30.>

3.1.4. 인터넷 홈페이지를 통한 보험약관의 공시 확대(공통)

◈ 청구권자가 보험약관을 통하여 보장급부를 정확히 인지할 수 있도록 정보 제공

□ 인터넷 이용자가 상품명, 상품종류 등의 검색을 통해 해당약관을 조회할 수 있도록 모든* 보험약관을 게시

* 보험상품 약관은 판매중지 후 2년간 보험회사 홈페이지에 공시토록 규정(감독규정 제7-45조 제1항 제2호)

3.2. 보험금 심사단계

3.2.1. 청약관련 보험금 부지급에 대한 심사강화(공통)

◈ 보험회사내 청약관련 보험금 부지급 심의기구를 설치하여, 청약당시 보험계약자와 보험설계사간에 발생한 상황에 따른 보험금 지급여부를 제3자가 판단하도록 심사를 강화

□ 보험금 지급심사업무를 수행하지 않고 있는 전문가(사내 또는 사외)로 구성된 ｢청약관련 보험금 부지급 심의위원회｣를 설치ㆍ운영

◦ 고지의무위반, 계약요건미비 등 청약과 관련된 사유로 보험금을 부지급하거나 감액 지급시 적정성을 심의

* 조직 및 심의대상은 각 보험회사의 여건에 따라 자율적으로 운영

3.2.2. 보험금 심사과정에 대한 진행상황 안내(공통)

◈ 소비자가 자기의 보험금 청구건에 대한 심사 절차 진행상항을 쉽게 파악할 수 있도록 안내 강화

□ 보험금 지급심사 진행상황 인터넷 조회서비스 제공

◦ 보험금 지급업무의 진행정도를 확인할 수 있도록 보험회사 인터넷 홈페이지를 통해 안내(대상 : 현장지급 이외의 건)

* 「청약관련 보험금부지급 심의위원회」심의대상인 경우에도 포함

인터넷 조회서비스(예시)

◇ 생명보험 및 장기손해보험

① 보험금 서류접수	② 1차 서류심사	③심사전문 회사/손해 사정사 이관	④ 사고조사	⑤ 사고조사 완료	⑥ 보험금지급 심사 완료	⑦ 지급완료
완료 (2007.8.31)	완료 (2007.9.4)	완료 (2007.9.4)	진행중	-	-	-

◇ 자동차보험

① 사고접수	② 서류접수	③ 사고조사	④병원 ․공업사 지불보증	⑤ 치료․ 차량수리	⑥ 보험금 산정	⑦ 보험금 지급합의	⑧ 지급완료
완료 (2007.8.31)	완료 (2007.9.4)	완료 (2007.9.5)	완료 (2007.9.7)	진행중	진행중	-	-

※ 피보험자(차량)기준으로 확인 가능

3.2.3. 보험금 지급지연 안내 강화(공통)

◈ 보험금 지급지연이 예상되는 경우 지연사유, 향후 예상절차 등을 안내하여 소비자 불만 및 민원 예방

① 보험금 지급지연 사유 등 설명 <개정 2011.3.30.>

□ 지급기일*(비조사 3일, 조사 10일내) 이내에 지급이 어렵다고 예상되는 경우 보험금 지급지연 사유 등을 대면 또는 유선으로 설명

* 자동차보험 및 배상책임보험의 경우 지체 없이 보험금액을 정하고 정해진 날로부터 7일 이내(다만, 합의절차가 진행되는 경우는 제외)

② ｢보험금 지급지연 안내장｣ 제공

□ 비조사건의 경우 3일째, 조사건은 8일째에 서면, 전자우편 또는 문자메세지(SMS) 등을 통해 제공

※ 지급기일 이내에 처리가 완료될 수 있는지 여부를 확인하고 지급이 불가능하다고 예상되는 경우 안내장 발송

｢보험금 지급지연 안내장｣의 필수 기재사항

◈ 기본 계약사항

• 인적사항, 보험금 청구내용

• 접수일자, 접수기관, 지급예정일자, 업무처리담당자 정보

◈ 필수안내사항

• 지급이 지연되는 구체적 사유

• 보험금 지급예정일

• 보험금 가지급금 제도

◈ 기타 유의사항

• 지급지연시 지연이자 발생기준

• 심사전문회사 위탁 관련 안내

③ 보험금 심사과정에 대한 추가 안내 <개정 2011.3.30.>

□ 제3자*에게 심사업무를 위탁하여 별도의 심사가 진행되는 경우 유선을 통해 상세히 추가안내

* 손해사정사․의료심사기관 이관 등

< 별첨5 > 보험금 지급지연 안내장(예시)

3.2.4. 자동차보험(자기신체사고) 지급여부 심사 <개정 2011.12.27.>

◈ 보험금 확정절차의 복잡성 등으로 보험금청구가 미흡한 자동차보험 자기신체사고 보험금 지급업무 프로세스 개선

□ 自社가입자의 자손담보가입 여부 확인

◦  대인배상직원이 사고조사단계에서 쌍방과실사고시 피보험자․피해자가 자사의 자손처리 대상인지 여부 등을 확인

＊ 자손보험금 지급대상이 아닌 보행자, 자전거 탑승자, 차량탑승외 사고피해자 등에 대해서는 확인 제외

◦  대인배상직원이 사고처리 입력화면에서 자손처리여부를 확인했는지를 점검하는 팝업창을 생성되도록 전산프로세스 개선

□ 타 손보사 피해자에 대한 자손보상 안내

◦  상대방 차량에 탑승하고 있던 피해자에게도 자손보험금을 청구할 수 있다는 정보를 제공

◦  대인배상보상시에 작성되는 사고사실확인서 및 합의서 등에 자손보험금 안내문구*를 삽입하고 유선, 면담 등 접촉시 자손보험금 지급관련 내용을 설명

* 보험금 청구단계에 제공한 자동차사고처리과정 안내장(붙임1)과 동일내용

3.2.5. 보험사고 조사 및 손해사정시 준수사항 <개정 2011.12.27.>

◈ 보험사고 조사 및 손해사정을 수행하는 경우 다음의 사항을 준수하고, 동 업무의 일부 또는 전부를 외부업체에 위탁하는 경우에는 해당 위탁업체가 이를 준수하도록 지도

□  보험사고 조사자․손해사정사․손해사정사 보조인(이하 “조사자”)은 보험소비자를 친절하게 응대

□  조사자가 보험소비자를 전화, 면담 등을 통해 접촉할 경우 성명, 소속 업체명, 소속 업체와 보험회사와의 관계 등을 정확하게 알리고, 조사자가 손해사정사가 아닌 경우 자신이 손해사정사가 아니라는 사실과 해당 손해사정사의 소속, 성명 등을 통지

□  조사자가 보험조사, 손해사정 등을 위해 보험소비자를 최초로 접촉할 때, 향후 주요 조사 및 손해사정 절차* 등을 보험소비자에게 알려야 하며, 이후 동 절차가 변경된 경우 즉시 이를 통지

* 의료기록지 조사, 의료자문 의뢰, 수리비 확인, 경찰청 확인 등

□  조사자가 보험소비자로부터 각종 동의서를 징구할 경우, 보험소비자가 동의를 거부할 수 있다는 사실과 동의 거부 시 불이익 등을 안내하여야 하며, 각 동의서에 동의 목적, 사용처 등을 명확히 명시․설명한 후 동의를 받고 의료자문 의뢰시에도 소비자로부터 동의를 받음

□  보험회사는 보험조사 및 손해사정 등의 수행과정을 정기적으로 모니터링하고, 보험소비자에 대한 만족도 평가 등을 통해 보험조사 및 손해사정 절차에 대한 개선방안을 마련하는 시스템 구축

3.3. 보험금 지급단계

3.3.1. 보험금 누락 방지시스템 구축(생명․장기손해보험)

◈ 청구권자의 청구 누락 및 보험회사의 지급누락을 사전 방지

□ 지급청구 자료에 기초한 보험금 누락여부 검증

◦ 제출된 증빙서류의 기재내용(입원기간, 수술일자 등)을 기초로 이와 관련 있는 보장급부가 지급되는지 여부 검증

* 예) 진단명, 수술일자, 입원기간 등을 입력하면 보유계약에서 지급 가능한 진단비, 수술비, 입원비 등을 적정하게 지급하였는지 여부

◦ 일련의 보험금 지급과정에서 後行과정에 해당되는 보장급부의 지급시 先行과정에 해당되는 보장급부의 지급여부 검증

* 예) 암수술비(후행)지급시 → 암진단비(선행) 지급여부

골절관련 통원비(후행)지급시 →  골절치료비(선행) 지급여부

※ 검증결과 정당하게 보험금을 不지급한 경우 그 사유를 기록․보관

입력항목별 보장내용 검증(예시)

입력항목	보장내용
입원기간	진단비, 치료비, 요양비, 간병비, 회복비, 입원의료비, 입원비, 특정질병 입원비
통원일	통원비, 진단비, 골절진단비, 통원의료비, 통원치료비, 치료비, 특정질병 통원비
진단명	진단급여금, 입원비, 통원비, 수술비, 간병비, 생활비, 납입면제
장해진단	장해급여금, 진단비, 입원비, 통원비, 수술비, 산재장해보장, 납입면제
수술명 및 수술일자	수술급여금, 진단비, 통원비, 입원비, 장해급여금, 입․통원의료비, 종별수술비, 재해수술비

□ 고액․특정질환에 대한 보험금 지급여부 검증

◦ 진단명, 수술종류 등에 따라 고액 및 추가 보험금이 지급되는 경우 실제 지급여부에 대한 검증시스템 마련

고액․특정질환 보험금 지급(예시)

보장내역	지급사유	지급금액
고액암진단비	뇌암, 백혈병, 림프종, 뼈/연골관절의 암 진단시	일반암진단비의 10배
특정질병진단비	뇌졸중, 급성심근경색증, 만성호흡기질환 진단시	특정질병 진단비 5천만원
특정질병수술비	뇌질환, 심질환, 간질환 등 중증질병에 대한 수술시	일반수술비의 5배
다발성질환입원비	폐렴, 결핵, 천식 진단시	일반입원비의 5배

□ 제지급금 관리강화 등을 위해 전산시스템 보완

◦ 보험료 납입면제 대상계약에서 보험료 수납 완료처리 미이행 및 소멸계약에서 책임준비금 환급 미완료시 보험금 지급 프로세스가 종료되지 않도록 전산시스템 보완

보험금 누락방지 확인절차

①증빙자료 전산입력	②기초정보 확인	③누락여부 검증	④보험금지급
증빙서류 기재내용 전산입력	유지계약 중 지급 가능한 보장급부 검색 및 전산입력	ⓐ 청구서류를 기초로 한 보험금 누락여부 검증 ⓑ 선행과정에 의한 보험금 누락여부 검증 ⓒ 고액․특정질환 보장급부 누락여부 검증	지급보험금 일괄합산

3.3.2. 보험금 누락 방지시스템 구축(자동차보험) <개정 2011.12.27.>

□ 제지급금 관리강화 등을 위해 전산시스템 보완

◦ 자동차보험 자손보험금 종결시 사고/피해조사 단계에서 입력된 내용(자손대상 확인, 자손담보 접수, 소액청구 포기, 자손 비대상 여부 등)을 전산시스템상에서 종결권자가 확인

◦  종결안내엽서와 유선을 통해 피보험자(피해자)에게 자손보험금 관련사항 안내를 병행 실시

3.3.3. 보험금 지급내역 설명ㆍ안내(공통) <개정 2011.3.30.>

◈ 보험금 산출 상세내역을 안내함으로써 보험금 지급의 투명성 및 보험소비자의 신뢰도 제고

① 보험금 지급내역 등 설명 <개정 2011.3.30.>

□ 보험금이 정상적으로 지급된 경우 보험금 지급내역, 보험금이 부지급 또는 감액 지급된 경우 그 사유 및 결과를 대면 또는 유선으로 설명

◦ 다만, 일반보험계약자가 계약체결 전에 또는 보험금 청구권자가 보험금 청구 단계에서 동의한 경우 서면, 문자메시지, 전자우편 또는 FAX 등으로 통보 가능 <개정 2013.1.18.>

② ｢보험금 지급설명서｣ 교부(정상적 지급시)

□ 보장급부별 산출근거 등 지급내역을 서면, 전자우편 또는 문자메세지*(SMS) 등을 통해 상세히 안내 <개정 2011.3.30.>

* 문자메세지(SMS)는 보장급부가 1건인 경우에 한함

◦ 보험금을 상품별, 특약별, 급부별로 구분하여 안내

- 보험금이 기간별(입원비 등), 반복회수별(통원비 등) 지급시에는 지급내역을 구분 표시(기간×금액, 회수×금액)

- 분할․지급하는 경우 총분할회수 및 잔여지급 회수 표시

◦ 고액의 진단․수술․입원비 등을 지급하는 경우 특정질병 해당여부 등 기재

◦ 자동차보험의 경우 보험계약자 및 피해자*에게 ｢보험금 지급설명서｣ 교부

* 피해자와 보험금 합의서를 교환하는 경우에는 지급설명서 제공 불요

※ 보험금 지급에 대해 합의하는 경우(합의서 작성시)

◦ 보험계약(증권번호)별, 담보별로 합의여부를 구분․표시

→ 정액급부는 합의대상과 구분하여 보험금 지급설명서 작성기준에 따라 지급내역을 안내(합의서에 포함 가능)

보험금 산출근거 작성방법(예시)

• 입원비 : 입원기간 × 입원일당 보장금액

• 통원비 : 통원일수 × 통원1회당 보장금액

• 수술비 : 수술횟수 × 수술1회당 보장금액

• 장해연금 : 연금지급횟수 × 연금 (잔여횟수 : ○회/총○회)

• 장해급여금 : 가입금액 × 지급률(○급○호)

• 보험료납입면제 : 납입보험료 × 납입면제횟수

• CI보험금(선지급형) : 기본보험금 × 선지급비율

• 사망보험금(변액보험) : 기본보험금 + 변동보험금

• 소득보상금 : 경과월 × 월당 보장금액 (잔여횟수 : ○회/총○회)

• 항암약물치료비 : ○○만원 + ○개월 × ○○만원

보장급부별 산출근거(예시)

구분	보장급부명	약관상 보장내역	산출근거	보험금
주계약	입원비	3일초과 입원일당 5만원	20일×5만원	1,000,000원
암특약	암진단비	특정암 진단시 1억원	1억원(정액)	100,000,000원
골절치료특약	골절치료비	골절발생 1회당 20만원	1회×20만원	200,000원
재해수술특약	재해수술비	수술 1회당 100만원	1회×100만원	1,000,000원
건강특약	2대질병치료비	1,000만원(가입후 1년 미만 진단시 50%지급)	1,000만원×50%	5,000,000원
	요양비	31일 이상 계속입원시	1회×200만원	2,000,000원
통원특약	통원비	통원 1회당 1만원	10회×1만원	100,000원
수술특약	수술비	2종 수술비 50만원	1회×50만원	500,000원
재해사망 특약	재해사망 보험금	재해로 사망 또는 80% 이상 장해시	1회×1,000만원	10,000,000원
장해연금 특약	재해장해연금	매년 300만원 10회 지급	1회×300만원 (잔여 7회/총10회)	3,000,000원

□ 총 지급 보험금 외에 가산금 및 공제내역 안내

◦ 지연가산금 등 가산금액과 미납보험료, 약관대출원리금 등 공제금액 정산결과를 반영하여 최종 실지급액을 제시

가산금 및 공제액 산출근거(예시)

구분	가감항목	산출근거(생략가능)	금액
총 보험금합계			10,000,000원
가산금(+)	지연가산금	1,000만원*5%*10일/365	13,700원
공제액(-)	미납보험료	5만원	-50,000원
공제액(-)	약관대출금 상환액	25만원	-250,000원
실지급액			9,713,700원

□ 기타 보험금 상세내역 안내사항

◦ 중복보험에 해당되어 비례분담 하는 경우, 관련 보험회사, 상품명, 지급대상금액 등을 모두 안내

※ 중복보험금 총액을 당해 보험회사가 지급하고 보험회사간 보험금을 사후 정산하는 경우는 예외로 함

◦ 보험금 지급 관련 이의제기 절차 및 분쟁해결에 관한 사항 안내

보험금 지급설명서 작성내용

◈ 접수일자, 접수처, 지급일자, 업무처리담당자 정보 안내

◈ 청구내역 정보 안내 : 입원기간, 진단일, 장해등급, 사망일자 등

◈ 지급 상품정보 및 특약별․급부별 세부산출내역

◈ 가산금* 공제내역**이 있을 경우 해당 상세내역

* 지연가산금, 배당금, 선납보험료, 미경과이자 등

** 미납보험료, 대출원리금 상환, 선지급금, 세금, 자기부담금 등 보험금 차감내역 등

◈ 중복보험의 비례분담시 관련 보험회사, 상품명, 분담비율 등

◈ 이의제기 절차 및 분쟁조정 안내

< 별첨6 > 보험금 지급설명서(예시)

③ ｢보험금 不지급 또는 감액지급 안내장｣ 교부

(보험금 不지급 또는 감액지급 결정시)

□ 보험금 부지급 또는 감액지급 사유 및 결과 등 아래의 세부사항을 서면, 전자우편 또는 문자메세지(SMS) 등을 통해 상세히 안내<개정 2011.3.30.>

< 보험금 부지급시 안내사항 >

◦ 보험금 不지급 처리 사유(약관, 판례 등)

◦ 이의제기 절차(보험회사 고객센터, 금감원 분쟁조정절차 등)

◦ 문의 및 재심사를 위한 업무처리 담당자 및 연락처

< 보험금 감액지급시 안내사항 >

◦ 보험금 지급설명서에 감액지급 되었음을 명시

◦ 감액지급 사유 등에 대해 不지급시 안내내용을 준용하여 안내

< 청약관련 보험금 不지급 또는 감액지급시 안내사항 >

◦ 고지의무위반 및 계약요건미비 등의 내용, 보장내용과의 인과관계, ｢청약관련 보험금 부지급 심의위원회｣ 심의내용

◦ 그 사유 등에 대해 보험금 不지급 및 감액지급시 안내내용을 준용하여 안내

< 별첨7 > 보험금 不지급 안내장(예시)

4. 적용방법

□ 보험회사는 안내대상 및 절차를 내부통제기준에 구체적으로 반영

◦ 보험회사는 보험업법 제17조(내부통제기준 등)에 의한 내부통제기준에 모범규준에서 정한 사항을 반영

□ 정기적인 자체교육

◦ 동 모범규준에 관한 사항에 대하여 정기적으로 자체 교육을 실시하여 업무 불철저에 의한 보험금 미지급 발생 예방

□ 이행여부에 대한 점검 실시

◦ 감사는 연간 1회 이상 보험금 지급에 관한 적정성 여부 점검

5. 적용시기

□ 동 모범규준은 보험회사별 전산시스템 구축, 임직원 교육 등을 고려하여 2008년 4월 1일부터 다음과 같이 단계적으로 적용

단계적 도입일정

구분	추진내용	추진일정(08년)
		1/4	2/4	3/4	4/4
보험금 청구(상담)단계	•보험금 지급절차 및 기초정보 안내 •보험금 청구서류 안내 •보험금 지급가능계약 안내서비스 제공 •인터넷 홈페이지에 보험약관 공시확대		시행 시행 시행	시행
보험금 심사단계	•보험금 심사과정에 대한 진행상황 안내 •보험금 지급지연 안내 강화		시행	시행
보험금 지급단계	•보험금 누락방지 시스템 구축 •보험금 지급설명서 제공				시행 시행

□ 2009.10.20. 개정된 내용은 2010.1.1.부터 시행

□ 2010.4.30. 개정된 내용은 2010.6.1.부터 시행. 다만, 청구서류 접수 대행은 2010.9월 중 시행

□ 2011.3.30. 개정된 내용은 2011.5.1.부터 시행. 다만, 보험업법 등 관련법규 개정으로 기시행(2011.1.24.)된 사항은 제외 <개정 2011.3.30.>

□ 2011.12.27. 개정된 내용은 2012.2.1.부터 시행 <개정 2011.12.27.>

< 별첨1 > 보험금 청구서류 안내장(예시) <개정 2010.4.30.>

(1) 생명보험

구분		구비서류		발급처
공통서류		- 보험금청구서 - 수익자 통장사본(단, 수익자통장에서 자동이체되는 경우 제외) - 종피, 종자녀 사고시 피보험자와의 관계서류(호적<제적>등본 및 주민등록등본)
사망	일반사망	- 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함), 사망사실이 확인된 호적․제적등본
	재해사망	- 재해입증서류(응급실 진료차트 등), 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함), 사망사실이 확인된 호적․제적등본
장해	일반장해	- 후유장해진단서		종합병원 (대학병원)
	재해장해	- 재해입증서류, 후유장해진단서
	※팔․다리관절, 척추장해는 반드시 AMA방식의 운동각도 기재 ※(일반)진단서로 대체 가능한 장해 : 만성신부전, 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재), 사지절단(절단부위명시), 인공관절치환, 비장 적출시 ※보험가입 시기에 따라 구비서류 및 지급내용이 달라질 수 있으므로 보험금 청구 전 반드시 콜센터 또는 지급담당자에게 확인하시기 바랍니다.
입 원		- 진단서[단, 20만원 미만시 병명이 있는 입퇴원 확인서(입원기간, 진단명 기재)로 갈음] ※ 실손의 경우 진료비계산서(영수증), 진료비세부내역서 추가 ※ 실손외 보험일 경우 입퇴원확인서 추가		해당 의료기관
수술	재해수술	- 진단서 또는 수술확인서, 재해입증서류(응급실 진료차트 등)		해당 의료기관
	종수술	- 진단서 또는 수술확인서
	※진단명, 수술일자 및 구체적인 수술명 기재
골 절		- 진단서, 처방전․진료확인서․소견서․진료챠트 중 택일, 재해입증서류 ※ 처방전, 진료확인서 등에 진단명 기재 필요	해당 의료기관
통 원		- 진단서․통원확인서․진료확인서․소견서․진료챠트 중 택일, 실손의 경우 진료비계산서(영수증) 추가 ※진단서 등 관련 서류에 진단명 기재 필요	해당 의료기관
응급치료	교통재해 상해치료	- 진단서 또는 처방전(병명 기재), 입원확인서, 재해입증서류(교통사고사실 확인원<경찰, 손해보험사>, 응급실 진료차트 등)	해당 의료기관
진단	암	- 진단서 ※진단명에 따른 추가서류 • 암진단 확진이 가능한 검사결과지 • 간암, 폐암, 췌장암 등(방사선 판독지 및 조직검사결과지) / 백혈병(골수검사지) / 기타암(조직검사결과지)		해당 의료기관
	뇌졸중	- 진단서 ※추가서류 : MRI, CT 판독결과지		해당 의료기관
	급성 심근경색	- 진단서 ※추가서류 : 심전도검사지 및 기타검사(효소검사)결과지 등		해당 의료기관

※필요한 서류(추가서류 포함)가 구비되지 않을 경우 접수가 되지 않을 수 있음을 양지해 주시기 바랍니다.

■ 보험금 청구에 대한 더 자세한 내용은 당사 홈페이지(http://www.abc.com)를 통해 확인하실 수 있으며, 기타 자세한 문의는 콜센터(△△△△-△△△△)를 참고 바랍니다.

(2) 손해보험

□ 질병사고

구분		구비서류	발급처
공통서류		- 보험금청구서(당사양식) - 가족관계 확인 필요시 주민등록등본 첨부
의료비	입원	- 진단서[단, 20만원 미만시 병명이 있는 입퇴원 확인서(입원기간, 진단명 기재)로 갈음] ※ 실손의 경우 진료비계산서(영수증), 진료비세부내역서 추가 ※ 실손외 보험일 경우 입퇴원확인서 추가	해당 의료기관
	통원	- 진단서․통원확인서․진료확인서․소견서․진료챠트 중 택일, 실손의 경우 진료비계산서(영수증) 추가 ※진단서 등 관련 서류에 진단명 기재 필요	해당 의료기관
진단금	암 (상피내암)	- 암(상피내암)확정진단서 - 조직검사결과지 ※ 암수술시 수술기록지	해당 의료기관
	2대/3대 질병치료비	- 진단서 ․ 암 : 조직검사결과지 추가 ․ 뇌졸중, 협심증 : 기타 정밀검사결과지 추가 (MRI, CT, 심전도 등)	해당 의료기관
	7대 질병수술비	- 진단서 - 수술기록지	해당 의료기관
	기타진단금	- 약관내용에 따라 추가서류 필요
	※ 진단서는 반드시 한국질병분류번호가 기재된 진단서를 제출해 주십시오.
사망		- 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) - 호적 또는 제적등본 - 통장사본 - 법정상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임時 각각의 위임장 및 인감증명서 필요
후유장해		- 후유장해진단서 ※ 발급前 보상담당자와 상의하시기 바랍니다.	종합병원 (대학병원)
응급비용		- 119구급구조증명서 (가족 이용時 주민등록등본 첨부)

※ 사고내용이나 특성에 따라 추가 서류 요청가능

□ 교통사고

구분			구비서류		발급처
공통서류			- 보험금청구서(당사양식) - 가족관계 확인 필요시 주민등록등본 첨부
의료비 및 입원일당		자동차 보험처리	- 사고처리확인서, 진단서[단, 20만원 미만시 병명이 있는 입퇴원 확인서(입원기간, 진단명 기재)로 갈음], 입퇴원확인서 (자동차보험 처리時 생략가능)	해당 보험사
		자동차 보험 미처리	- 교통사고사실확인원 - 진단서[단, 20만원 미만시 병명이 있는 입퇴원 확인서(입원기간, 진단명 기재)로 갈음], 입퇴원확인서, 진료비계산서(치료비 영수증) - 경찰서 미신고시 기타사고 증빙서류제출(초진차트 등)	경찰서 진료병원
사망			- 교통사고사실확인원 - 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) - 호적 또는 제적등본 - 통장사본 - 법정상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임時 각각의 위임장 및 인감증명서 필요
후유장해			- 후유장해진단서 ※ 발급前 보상담당자와 상의하시기 바랍니다.	종합병원 (대학병원)
견인비			- 사고처리확인서, 견인비영수증, 수리견적서 - 견인서비스 이용확인서
차량 손해 위로금	자동차보험 처리시		- 사고처리확인서, 차량등록원부, 차량(대물)지급결의서		해당 보험사
	자동차보험 미처리시		- 폐차시 : 폐차확인원, 수리불능확인서, 차량등록원부 - 차량수리시 : 차량수리견적서, 차량등록원부 - 경찰서 미신고시 기타사고 증빙서류제출		차량등록 사업소 정비소
	도난		- 도난사고사실확인원(신고일로부터 30일 경과후 발급) 차량등록원부		경찰서
면허정지위로금			- 교통사고사실확인원, 면허정지확인원(교육必後)		경찰서 법원 교도소
면허취소위로금			- 교통사고사실확인원, 면허취소확인원
벌 금			- 교통사고사실확인원, 약식명령서, 벌금영수증
형사합의지원금			- 교통사고사실확인원, 피해자진단서
생활안정지원금			- 교통사고사실확인원, 출소증명원
방어비용			- 교통사고사실확인원, 약식명령서
교통사고수습지원금			- 교통사고사실확인원, 피해자진단서

※ 사고내용이나 특성에 따라 추가 서류 요청가능

■ 보험금 청구에 대한 더 자세한 내용은 당사 홈페이지(http://www.abc.com)를 통해 확인하실 수 있으며, 기타 자세한 문의는 콜센터(△△△△-△△△△)를 참고 바랍니다.

< 별첨2 > 우편접수시 보험금 지급절차 안내장(예시)

보험금 지급절차 안내

○ ○ ○ 님 귀하 (상담번호 : 20060818-07001)

귀하의 금번 사고에 대하여 심심한 위로의 말씀을 드리며, 아래의 서류를 우편으로 발송하여 주시면 접수 후 신속히 처리하여 드리겠습니다.(우편으로 보험금 청구서류 안내시)

순번	요청서류명	발급처	비고
1	보험금청구서 및 동의서	당사양식	팩스, 우편발송시 동봉됩니다.
2
3
4
5
6
7
8

기타서류안내

□ 보험금 청구 관련 안내(Fax접수 : 02-***-****)

◦ 보험금을 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다.

단, 피보험자가 미성년자인 경우엔 위임장 없이 친권자(부모) 계좌로 수령이 가능합니다.

◦ 상기 서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

◦ 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

□ 보험금 청구 소멸시효

◦ 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 2년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

(상법 제662조)

□ 보험금 지급절차 안내

◦ 발송하여 주신 서류가 ○○보험회사에 접수되는 경우 보상처리 담당자가 지정되며 SMS를 통해 담당자 성명과 연락처가 통보됩니다.

◦ 보상처리 관련 문의 사항이 있으신 경우 담당자(Tel : 02-123-4567)와 통화하십시오.

(상담가능시간 : 09시~18시)

◦ 서류를 발송하기 전 문의사항이 있으신 경우에는 아래로 전화 주시기 바랍니다.

ABC손해사정센터, Tel : 02-123-7890  (상담가능시간 : 09시 ~ 18시)

< 보험금 지급절차 >

보험금 청구, 사고접수 (유선, 서면)		청구서류 안내 (우편, FAX)		청구서류 접수 (우편, 방문)		보상여부 검토 및 사고조사		보험금 결정 및 지급		지급안내문 발송

□ 손해사정사 선임 및 조사

◦ 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

* 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대해 인가받은 업체

◦ ○○보험회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 ○○보험회사가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경우 그 비용은 가입자가 부담하셔야 합니다.

□ 장해진단서 제출시 유의 사항

◦ 장해진단서를 제출 하시는 경우에는 3차 의료기관*에서 진단을 요청 드리며 병원 진단 전에 보상 담당자(** 손해사정센터, Tel : 02-123-4567)와 협의하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.

* 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원

□ 의료심사

◦ 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수  있으며 이 경우 비용은 ○○보험회사가 부담합니다.

□ 보험사간 치료비 분담 지급 (비례분담 적용) 등

◦ 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례분담원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

◦ 비례분담과 관련하여 귀하가 원하실 경우 보험금 청구를 위해 다른 보험회사에 제출하는 청구 관련 구비서류 제출을 대행해 드립니다. 이 경우 타회사에 자료 제공을 위한 개인정보 활용에 동의하셔야 합니다. <개정 2010.4.30.>

□ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

◦ 보험금이 지급되는 경우 사고 접수시 통보하여 주신 주소로 보험금 지급안내문이 발송됩니다.

◦ ○○보험회사 홈페이지(www.abc.com)에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

□ 재심사 청구

◦ ○○보험회사의 보험금 不지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 ○○보험회사 소비자보호센터로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.

- 인터넷 접수 :  홈페이지(www.abc.com)에 접속하여 신청

- 우편접수 : 서울시 △△시 △△구 △△동 *** ○○빌딩 8층 소비자보호센터

- 전화상담 : 758-7754/7755

< 별첨3 > 창구 내방시 보험금 청구 접수증(예시)

보험금 청구 접수증

접수번호	2007000000							접수일자		2007-○○-○○
접수기관	ㅇㅇPLAZA							접 수 자		금강산
보험대상자 (피보험자)	홍길동							주민번호		000000-*******
청 구 자	홍길동		관계		본인			주민번호		000000-*******
자택전화	000-000-****		핸드폰				111-111-****				E-Mail/기타			**hkd
접 수 내 역 (접수자 확인이 없으면 무효임)										접수 및 주소확인
사고(발병)일자		2005-01-10		사고내용
사고원인									상병명		간암
가입증서번호		상 품 명										계약일자	계약자명			상태
2001000000**		무배당 ○○사랑보험										2001.2.5	홍길동			보험료 납입중(유지)
1997000000**		무배당 ○○암치료보험										1997.5.10	금강산			보험료 납입완료(유지)
2000000000**		개인연금저축 ○○연금보험										2000.6.9	금강산			실효
2002000000**		무배당 ○○상해보험										2002.2.5	홍길동			보험료 납입면제(유지)

● 접수내용에 대한 문의처 : 콜센타 △△△△-△△△△

처리예정기관	ㅇㅇPLAZA	전화번호	OOO-OOOO
처리예정일		FAX번호

보험금 청구시 알아 두셔야 할 내용

1. 보험금 지급조사 요청에 대한 동의

◦ 표준약관 제29조(보험금등의 지급) 3항에 의거 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는자(보험수익자)는 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 29조 1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금, 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.

2. 보험금 지급지연 안내

◦ (보험금 지급지연 안내)표준약관 제29조(보험금등의 지급) 4항에 의거 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을 자(보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드립니다.

◦ (보험금 지급지연 이자)표준약관 제29조(보험금등의 지급) 2항에 의거 지급기일(조사시 10일)내 미지급시 지급기일의 다음날부터 지급지시일까지의 기간에 대하여 이 보험의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.

3. 주소변경 통지

◦ 표준약관 제24조(주소변경통지)에 의거 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 하고 알리지 않을 경우 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

4. 보험금 등의 소멸시효

◦ 표준약관 제20조(소멸시효)에 의거 보험금 청구권, 보험료 또는 보험료 반환청구권 및 배당금청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.

주요 안내내용

1. 접수하신 보험금 청구서류가 심사과정에서 추가로 필요할 경우에는 서류를 추가요청 드릴 수 있습니다.

2. 현장확인 대상건의 경우 ABC생명 홈페이지를 접속하면 보험금 지급심사 진행과정을 조회하실 수 있습니다.(주소 : www.****)

3. 보험금 청구시 문자서비스(SMS)활용에 동의를 해주시면 각종정보(제지급금, 각종안내, 보험금 처리 진행과정 등)를 휴대폰 문자서비스로 제공하여 드립니다.

4. 만일 보험금 청구서류에 허위가 있다면 관련 법률 및 약관규정에 의거하여 보험금 청구권이 상실되며 이에 따른 법적 책임이 따를 수 있습니다.

5. ABC생명의 보험금 不지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 ABC생명 민원센터로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.

(대표전화 : 02-1234-1200, 팩스 : 02-1234-1500)

보험금 지급 심사 절차

☞보험업감독규정 中【금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정】에 의하면,

「금융기관은 인가등을 받은 업무를 영위함에 있어 제 3자에게 업무를 위탁하거나 제 3자의 업무를 수탁 할 수 있다」라고 명시하고 있습니다.

< 별첨4 > 자동차사고 처리과정 안내장(예시)

교통사고시 알아두어야 할 사항

(피해자용)

◯◯◯ 님 귀하 (사고접수번호 : 0706-00000-1)

뜻하지 않은 교통사고로 고통을 겪고 계시는 귀하와 가족분들에게 진심으로 위로의 말씀을 드리며, 조속히 쾌유하시길 바랍니다. 자동차보험 처리과정에 대한 이해를 돕고자 다음과 같이 안내드리오니 참고하시기 바랍니다.

보험금의 청구와 지급

자동차보험 보험담보 종류별 구체적 보험금 지급항목은 다음과 같으며 보험회사는 보험금 청구권자의 보험금 지급항목별 청구에 따라 보험금을 지급합니다.

담보종류		지급항목
대인배상	사망	장례비, 위자료, 상실수익액
	후유장해	위자료, 상실수익액, 가정간호비
	부상	위자료, 휴업손해, 치료관계비 등
대물배상	전손	교환가액, 차량대체 소요비용, 대차료 등
	분손	교환가액, 대차료, 휴차료 등

* 보험가입사항, 피해내용 등에 따라 해당되는 보상항목이 달라질 수 있으며 구체적인 내용은 담당

보상직원의 안내 및 도움을 받으시기 바랍니다.

진료비 지불보증

대인배상Ⅰ(책임보험),대인배상Ⅱ(종합보험)의 경우 보험회사는 손해배상청구권자의 청구가 있거나 기타 원인에 의하여 대인사고 피해자가 발생한 사실을 안 때에는 피해자를 진료하는 의료기관에 당해 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사 유무 및 지급한도 등을 통지합니다.(자동차손해배상보장법 제11조)

가지급보험금

손해배상청구권자가 가지급보험금을 청구한 경우 보험회사는 자동차손해배상보장법,교통사고처리특례법 등에 의하여 자동차보험 약관에 따라 지급할 금액의 한도 내에서 가지급 보험금을 지급합니다.(단, 대물배상, 자기신체사고, 무보험자동차에 의한 상해, 자기차량손해의 가지급보험금은 이 약관에 따라 지급할 금액의 50%의 한도 내에서 지급합니다.)

보험회사는 관련 법령상 피보험자의 손해배상책임이 발생하지 않거나 자동차보험 약관상 보험회사의 보험금 지급의무가 발생하지 아니하는 것이 객관적으로 명백한 경우에는 가지급보험금을 지급하지 않을 수도 있습니다.

손해배상 청구권자에게 지급한 가지급보험금의 금액은 장래에 지급될 보험금에서 공제되며, 청구서류 및 절차는 보험회사 담당자에게 문의하시기 바랍니다.

교통사고환자 진료비

교통사고로 인해 발생하는 진료비는 자동차보험으로 처리됩니다. 이 경우 의료기관은 이에 해당하는 진료비를 교통사고환자에게 직접 청구할 수 없습니다.

기존질병 및 당해 교통사고와 관련 없는 상병에 대한 진료비는 원칙적으로 건강보험으로 처리되며, 이 경우 환자측의 본인부담금이 발생할 수 있습니다. 다만, 기존질병이라 하여도 당해 교통사고로 인하여 악화된 경우 그 추가된 진료비는 자동차보험으로 처리됩니다.(자동차손해배상보장법 제11조, 건설교통부 고시「자동차보험 진료수가에 관한 기준」제5조 제1항 및 제2항)

자기신체사고 보험금

교통사고를 당하여 죽거나 다친 경우에 자기 과실로 인하여 상대방의 보험사로부터 보상받지 못한 손해는 본인이 가입된 자동차보험약관 보험금지급기준에 따라 자기신체사고 보험금을 청구하실 수 있습니다. 이 경우 자기신체사고 보험금 청구권 소멸시효는 2년이며 자손보험금이 지급되는 경우에는 보험료가 할증될 수 있습니다.

간접손해 보험금

대물사고의 피해자에게 피해차량을 사용하지 못함으로써 발생한 손해 등을 자동차보험 약관규정에 따라 지급합니다. 간접손해 보험금에 해당하는 항목으로는 대차료, 휴차료(사업용 자동차에 해당), 차량대체비용(전부손해사고로 인해 다른 차량으로 대체하는 경우의 취득세, 등록세), 자동차 시세하락손해 등이 있으며, 지급기준 및 필요서류에 대해서는 보험회사 차량 담당자에게 문의하여 주시기 바라며, 간접손해 보험금의 소멸시효는 민법 제766조(손해배상청구권의 소멸시효)에 의거 손해 및 가해자를 안 날로부터 3년입니다.

독립손해사정사 선임

피해자는 보험회사의 고용손해사정사가 사정한 결과에 승복하지 아니하거나 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때는 독립손해사정사를 선임할 수 있으며, 그 비용은 피해자가 부담하게 됩니다. 독립손해사정사를 선임하여 부담하게 되는 경우 그 보수는 손해사정사 단체가 정하고 금융감독원장의 승인을 받은 보수기준에 의합니다.(보험업감독규정 제9-16,17조)

장해분쟁 해결

부상 치료후 장해가 발생할 경우 맥브라이드식 장해평가방법에 따라 옥내 또는 옥외 근로자를 기준으로 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있습니다.(자동차보험 약관 「보험금 지급기준」중 후유장해편)

지급 기한

보험회사는 보험금 청구에 관한 서류를 받은 때에는 지체 없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하여진 날로부터 7일 이내에 지급합니다. <개정 2011.3.30.>

보험회사에서 위에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는, 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시한 정기예금이율에 의한 이자를 보험금에 더하여 드립니다. 단, 손해배상청구권자 등의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.

손해사정서 열람 또는 사본 교부

보험회사는 보험금 청구권자가 요청하는 경우에는 고용손해사정사가 작성ㆍ제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부하여 드립니다. 단, 보험사고로 인한 손해가 경미하고 보험사고 발생 후 즉시 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있습니다.(보험업감독규정 제9-20조 제4항)

보험금지급내역서 교부

보험회사는 보험금 지급시 보험금 수령권자에게 보험금 세부산출근거가 명시된 보험금지급 내역서를 교부하여야 합니다.(보험업감독규정 제9-20조 제5항)

기타 분쟁 해결

본 교통사고 처리와 관련하여 문의하실 내용이 있을 경우 담당자(◯◯◯ 과장/☎000-0000-0000) 또는 팀장(◯◯◯ /☎000-0000-0000)로 연락을 주시거나 저희 회사 고객콜센터(☎ 1588-0000)로 문의하실 수 있습니다.

분쟁이 발생할 경우에는 금융감독원(☎국번없이 1332), 한국소비자원(☎02-3460-3000) 등의 도움을 요청하실 수 있습니다.

<자동차보험 지급심사 절차>

․대인사고 보상절차

보험금 청구, 사고접수 (유선, 서면)		사고내용 조사 (현장, 경찰서, 목격자 등)		피해자 확인		합의피해자 구비서류 제출		보험금 결정		보험금 지급 (피해자 병원)

․대물사고 보상절차

보험금 청구, 사고접수 (유선, 서면)		사고내용 조사 (현장, 경찰서, 목격자 등)		피해물 확인 (사고현장, 정비공장 등)		피해자 구비서류 제출 (합의)		보험금 지급 (피해자, 부품업자, 수리공장)

< 별첨5 > 보험금 지급지연 안내장(예시)

보험금 지급지연 안내

문서번호 :         호                                            0000년 00월00일

수    신 : O O O  님

제    목 : 보험금 처리 지연 안내

평소 저희 00생명을 성원해주시고 아껴주신 고객님께 진심으로 감사 드립니다.

고객님께서 청구하신 보험금 청구와 관련하여 회사에서 심사중에 있으며, 아래와 같은 사유로 인해 처리가 지연되고 있음을 알려드리오니 양해하여 주시기 바라며, 신속한 처리를 위해 최선을 다하겠습니다.

1. 접수내용

보험종류 (증권번호)	보험대상자 (피보험자)	보험금을 받는자 (수익자)	청구사유	접수일자
OOO보험 (000000000)	OOO	OOO	사망, 장해, 진단, 입원, 수술	0000. 00. 00

2. 처리 지연에 대한 안내

가. 병원 의사 면담 일정 및 관련 사실 확인관계로 처리가 지연되고 있습니다.

나. 신속한 보험금 심사를 위해 확인절차 관계를 손해사정업체에 위탁하는 경우가 있으니, 이점 깊은 양해 있으시길 바랍니다.

다. 해당보험 약관상 회사는 보험금 청구서류를 접수하였을 때에는 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 처리하여 드립니다. 그러나 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우에는 10영업일 이내에 처리하여 드리도록 규정되어 있습니다.

라. 회사가 위 지급기일 안에 보험금을 처리하지 못한 경우에는 지급 기일을 초과하는 날짜에 대하여 이 상품의 계약대출이율로 계산한 지연이자를 드립니다. 그러나 계약자, 보험대상자 또는 보험금을 받는 자가 회사의 조사, 확인 또는 진단 요청을 받은 날로부터 그에 대한 동의를 정당한 사유 없이 지체한 기간에 대하여는 이자를 지급하지 않습니다.

3. 보험금 처리 예정일 : 0000. 00. 00

단, 병원확인 및 관련사실 확인일정에 따라 예정일보다 늦어질 수 있습니다.

4. 보험금 가지급제도에 대한 안내

장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받는자(수익자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.

5. 보험금 처리에 관하여 문의하실 사항

00생명보험 000팀 (담당자 : 홍길동, Tel 00-0000-0000, FAX 00-0000-0000)

0 0 생명보험주식회사

< 별첨6 > 보험금 지급설명서(예시)

보험금 지급설명서

접수일자	2007-07-13
접 수 처	O O O 고객 PLAZA
지급일자	2007-00-00
담 당 자	□□□ (☎02-123-4567)

사 고 내 역
보험대상자	홍길동	보험대상자주민번호	123456-1234567
청구사유	입원	사고(발병)일자	2007-05-15
사고원인		병 명	뇌경색

입원 / 치료						장 해 / 사 망
입원 1	2007-05-15	2007-05-15	3일	CI 진단		장해일자
입원 2				항암방사선		장해부위1
입원 3				항암약물		장해부위1
입원 4				개호진단		장해부위1
입원 5				골다공증		합산장해율
입원 6				깁스치료		한시장해
총입원일	3			통원개시		관여도
수술일1	2007-05-15	수술등급1	1	통원종료		(구)장해등급/항
수술일2		수술등급2		통원일수		사망일자

상품명	무배당사항건강보험			가입증서번호	20070000020
특 약 명		급 부 명	산 출 내 역		급 여 금
입원특약		입원급여금	1일 20,000 * 혜택일 3일		60,000원
수술특약		1종 수술급여금	1회 × 20만원		200,000원
건강특약		성인병 수술급여금	1회 × 200만원		2,000,000원
소계		보험금계 (2,260,000원) + 가산금액(201원) - 공제계 (0)			2,260,201원

상품명	무배당웰빙건강보험			가입증서번호	20070000030
특 약 명		급 부 명	산 출 내 역		급 여 금
무배당입원특약2형		입원급여금	1일 20,000 * 혜택일 3일		60,000원
2형 (질병보장형 만기)		1종 수술급여금	1회 × 20만원		200,000원
2형 (질병보장형 만기)		수술급여금	1회 × 200만원		2,000,000원
소계		보험금계 (2,260,000원) + 가산금액(201원) - 공제계 (0)			2,260,201원

가산 금액	배당금	0	선납보험료	0	공제 금액	미납보험료	0	선지급금	0	소득세	0
	가산금	402원	미경과이자	0		대출원리금	0			주민세	0

최종 지급액		4,520,402원

< 별첨7 > 보험금 不지급 안내장(예시)

보험금 청구결과 안내

수  신  :  홍길동 님

2007. 8. 25일 귀하께서 청구하신 보험금과 관련하여 아래와 같은 사유로 인해 계약을 해지하고 납입하신 보험료를 청구하신 계좌로 송금하여 드리오니 이 점 널리 양해하시기 바랍니다.

• 계약사항

보험상품명	증권번호	보험계약자 (주민번호)	피보험자 (주민번호)	청약일자	청구금액	처리결과
△△보험	******	○○○ (123456- ********)	□□□ (123456- ********)	****. **. **	********원	계약해지

• 안내사항

000님은 당사에 보험을 청약하기 이전부터 당뇨 및 폐결핵 진단을 받고 치료를 받으셨으나, 보험 청약당시 이의 사실을 청약서 및 건강검진 질문표에 알리지 않으신 것으로 되어있습니다. 따라서, 해당약관 관련규정에 의거하여 계약을 해지하오니 이 점 깊은 양해가 있으시길 바라겠습니다. 그러나, 반대증거가 있는 경우에는 이의를 제기할 수 있습니다.

• 관련규정

- 해당 약관 제00조【계약전 알릴의무】를 요약하면, "계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다."라고 규정되어 있습니다.

- 해당 약관 제00조【계약전 알릴의무 위반의 효과】1항을 요약하면, "계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 제20조의 고지의무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있습니다."라고 규정되어 있습니다.

• 상기 처리결과에 대해 보다 자세한 안내를 원하시거나 이의를 제기하실 경우 아래 연락처(서면 또는 FAX 접수 가능) 또는 사이버민원실(www.***.***)로 문의 하시면 성심성의껏 안내하여 드리겠습니다. 아울러, 저희 00생명 임직원 일동은 조속한 시일 내에 고객님의 건강이 회복되시길 간절히 기원합니다.

☞ 문의처 : 000팀  담당자 : 이만기 (TEL :          / FAX :            )

☞ 주 소 : 서울시 중구 00동 000번지 0000빌딩 00층 우편번호 000 – 000

0 0 보험주식회사