[별지 3호 서식]

접수번호
본부영사확인(한․중 국제혼인서류) 신청서
1. 신청자 인적사항
신청인 성명					신청인 영문성명
주민등록번호					연락처
주소
※ 중국인 결혼 상대방의 성명( ), 생년월일( )
2. 대리인 인적사항
대리인 성명					신청인과의 관계
주민등록번호					연락처
3. 신청 문서 관련
문서의 명칭
문서발급기관		(국문)				(영문)
기관장 성명		(국문)				(영문)
이상과 같이 본부영사확인 발급을 신청합니다. ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일 신청인 : (서명) 대리인 : (서명)
					공용란 (Official Only)
					접수일자
					발급여부		발급 ( ), 불허 ( )
					발급일자
					발급번호