「군 의무기록 관리 훈령」개정이유 및 주요내용

<보건정책과, ‘14. 12. 10.(수)>

□ 개  요

환자진료 기록이고 법적 근거자료가 되는 의무기록의 작성, 보존 등     변경된 내용을 반영한「군 의무기록 관리 훈령」개정(안) 보고

* 관련법령 : 의료법 제21조, 의료법 시행규칙 제13조의2, 제15조

□ 추진경과

□ 의무사 및 각 군 개정 소요 파악 및 종합 : ‘14. 6월 ~ 7월

□「군 의무기록 관리 훈령」개정(안) 의견조회 : ‘14. 11. 25. ~ 12. 3.

□ 개정안 주요 내용

□ 의무기록 작성 주기 및 국방의료정보체계(DEMIS)활용에 따른    변경사항 반영 (제8조제8항, 제17항, 제20항)

∙ 경과기록지를 매일 1회 이상 작성하는 것을 원칙으로 명시하고 있으나 군 병원의 특성상 정양 환자가 많은 현실을 반영하여 작성 최소 주기 명시 (환자 상태변화 시 수시, 변화없을 시 주2회 이상)

* 의료법 제22조(진료기록부 등)에는 의무기록 작성 주기 등에 관해서는 명시

하고 있지않으며, “상세히 기록하고 서명”한다고 규정함.

∙ 국방의료정보체계(DEMIS)에서 자동생성되는 퇴원심사의결서, 체격 검사보고서와 중복되는 내용(외부위탁검사결과지, 민간병원에서 가져온 의무기록 일체) 중 외부위탁검사결과지 삭제

□  산부인과 의무기록 조회 가능한 의료인 명확화(제14조제3항제1호)

∙ 산부인과 진료기록은 민감한 정보이므로 직접 진료와 관련있는  산부인과 의사, 간호사만 해당 의무기록을 조회 및 출력하도록 명시

□  퇴원 후, 외래․응급진료 이후 전자의무기록 작성 절차 변경(제15조)

∙ 퇴원 후, 외래․응급진료 이후 의무기록 작성이 필요한 경우 전자     문서로 결재 후 작성하였으나, 군병원 차세대국방의료정보체계(NDEMIS)      개발로 NDEMIS 내 의무기록 작성 가능

∙ 진단명의 추가 및 정정은 의무사령관에게 보고 후 작성

□  의무기록 열람 및 사본교부 절차 일원화, 신청인(본인, 배우자,   대리인 등) 신분확인 명시(제18조로 통합, 제19조 삭제)

∙ 의료법 보존기간(보존기간 이내, 이후)에 따라 구분하여 의무기록 사본 교부를 명시하였으나,

*「의료법 시행규칙」제15조(진료에 관한 기록의 보존) : 최대 10년

∙ 법에 명시된 보존기간이 지나도 의무기록 자체는 개인의 중요한   정보이고, 국가유공자, 보훈대상자 등록 시 관련자료로 제출을 요구   받고 있어 영구보존하도록 훈령에 명시함.

*「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제3조의 2(진료기록)

∙ 따라서 의무기록 사본교부 시 군병원 및 의무기록을 보존하고 있는 각 군 기관에서도 신청인을 확인(구비서류)하도록 명시

∙ 사본발급 후 신분확인 서류는 발급기관에서 관리(군병원, 각 군 기관)

□  기타 조항의 정비

∙ 국방의료정보체계(DEMIS) 사용으로 등록번호 부여 등은 자동으로 수행되며, 수기기록도 스캔하여 전자의무기록시스템에 보관하므로 의무 기록 서고배열 확인 주기를 월1회에서 분기 1회로 조정(제12조)

∙ 전자의무기록 발급 기관으로 사단급 의무대(대) 추가(제18조)

∙ 민간 사본의무기록 처리〔스캔 후 환자에게 돌려주거나, 동의 후 파기(제19조)〕

∙ 직책명․기관명 정정, 제19조 삭제에 따른 ‘조’번호 수정