■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2015.6.30.>
체당금 등 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
신청인	성명	주민등록번호
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
입사일	년 월 일	임금 지급일	매월 일
대상 사업주	사업장명	전화번호
대표자성명	상시근로자수
소재지
확인 신청 사항	1. 파산선고 등 또는 도산등사실인정이 있은 날 및 그 신청일 2. 퇴직일 및 퇴직당시의 연령 3. 최종 3개월분의 임금 또는 휴업수당 및 최종 3년간의 퇴직금중 미지급액 4. 지급받아야 할 체당금 5. 해당 사업주가 「임금채권보장법」의 적용 대상이 된 날부터 6개월 이상 해당 사업을 한 사실
「임금채권보장법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
	수수료 없 음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
작성방법
입사일란에는 대상사업장에 신청인이 입사했던 날을 적고, 임금지급일란은 대상사업장에 근무할 당시의 임금지급일을 적으며, 대상사업주란은 신청인이 퇴사할 당시의 사업장에 대한 사항을 적으면 됩니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				□	접 수(민원실)
						□
						사실확인 (근로개선지도과)
						□
	통 보	□				결 재(청장ㆍ지청장)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]