■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]	.	이 신고서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다
고위험병원체 분리신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하시기 바랍니다
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
신고자	기관(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
관리책임자	성명	전자우편주소
직위	소속
팩스번호	전화번호
고위험 병원체	병원체 명칭	종속명
보통명
병원체 특성
병원체 검사방법	분리일
역학정보	기원
검체명
분리경위, 역학정보
보존 및 배양	폐기	[ ]3개월 이내 폐기함 [ ]3개월 이내 폐기하지 않음
보존목적
배양계획	[ ] 해당 [ ] 해당 없음
예상 수량
배양 목적
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분리사실을 신고합니다.
년 월 일
	신고자		(직인)
질병관리본부장 귀하
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)