■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2011.3.23>

제      호

수입신고증명서

1. 상호:

2. 대표자 성명:                              (생년월일:                   )

3. 사업장소재지:

(전화번호:                   )

4. 신고수리내용

품목번호(HS)	품명	단위	수량	금액	용도	수출국	원산지

5. I/L:

6. B/L:

「먹는물관리법」 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제3항에 따라 위와 같이 수입신고증명서를 발급합니다.

년           월          일

시 ㆍ 도지사	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]