■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의6서식] <신설 2010.12.22>
국민연금 고용보험			[ ] 사업장가입자 자격상실신고서 [ ] 피보험 자격상실신고서												건강보험 산재보험				[ ] 직장가입자 자격상실신고서 [ ] 근로자 고용 종료신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.																									(앞 면)
접수번호							접수일															처리기간 3일(고용보험은 7일)
사업장		사업장관리번호								명칭							전화번호										FAX번호
		소재지 우편번호( - )
보험사무대행기관		명칭				번호											하수급인 관리번호(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
일련번호	성명	주민(외국인) 등록번호			전화번호 (이동전화)	국민연금			건강보험															[ ]고용보험 [ ]산재보험
						상실 연월일		상실 부호	상실 연월일		상실 부호			연간보수총액									퇴직 전 3개월간 평균 보수	상실 연월일				상 실 사 유			해당 연도 보수총액
														해당 연도				전년도										구체적 사유		구분 코드
														보수총액		산정 월수		보수총액			산정 월수
위와 같이 자격상실 신고를 합니다.
년 월 일
신고인ㆍ확인인(사용자ㆍ대표자)												(서명 또는 인)								/ [ ]보험사무대행기관						(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하
297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

유의사항

국민연금

사용자는 소재 불명 등으로 상실자에게 통지할 수 없을 때에는 그 사실을 공단에 통지해야 합니다.

건강보험

1. 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서)은 제출하지 않습니다.

2. 외국인 당연적용 제외신청을 하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제45조제4항제1호나목 및 제2호다목에 따른 재외국민 및 외국인 건강보험가입제외신청서를 별도로 제출해야 합니다.

고용보험

산재보험

1. 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격 취득신청서”로 신청해 주시기 바랍니다.

2. 앞면 신고사항을 거짓으로 신고한 경우에는 「고용보험법」에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다.

3. 실업급여를 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음 날부터 12개월 동안입니다.

작성방법

공통사항

“성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

국민연금

“상실 연월일”란에는 자격상실 사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격상실 사유가 사업장 간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일을 적고, 상실부호가 6ㆍ10ㆍ15ㆍ16ㆍ20인 경우에는 해당 일을 적으십시오.  (예)-퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일

<상실부호>  1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통폐합) 10. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 15. 노령연금수급권 취득자 중 특수직종(60세 미만) 16. 조기노령연금 수급 중인 사람 17. 협정국 연금가입  19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인)

건강보험

1. “상실 연월일”란에는 가입자의 자격상실 사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험 적용배제 신청을 하는 경우에는 건강보험 적용배제 신청일자를 적습니다.                                    (예) - 퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일, - 적용배제신청일/상실일: 1월5일/1월5일

<상실부호> 퇴직<01>  사망<02>  의료급여수급권자<04>  유공자등 건강보험 적용배제신청<10>  기타(외국인 당연적용 제외 등)<13>

2. “해당연도”란의 “보수총액”은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 따라 기재하며, “전년도“란의 “보수총액”은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다.

▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로를 제공하고 받은 봉급ㆍ급료ㆍ보수ㆍ세비ㆍ임금ㆍ상여ㆍ수당과 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목: 「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 보수총액 제외 항목: 퇴직금, 현상금ㆍ번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부(소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품은 제외합니다)

ㆍ「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ⑯계와 국외근로소득의 합계를 적습니다. 다만, 비과세 소득 ⑱-1야간근로수당과 ⑲지정 비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민  건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 적습니다.

▶ 개인사업장 사업주 - 해당 사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다.

3. “산정월수”는 퇴직 해당 연도(연말정산을 실시하지 않은 경우에는 ‘전년도’ 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월수를 적습니다.

4. “퇴직 전 3개월간 평균보수” 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 않은 경우에는 해당 월을 제외한 3개월간 평균보수를 적습니다(퇴직근로자가 해당 사업장에서 1년 미만의 기간 동안 근무한 경우 및 상실 사유가 외국인 당연적용 제외인 경우에는 작성하지 않습니다).

고용보험

산재보험

<상실 연월일> 사유발생일의 다음 날  예) 이직 시: 이직일 다음 날 (이직일 2002. 12. 31. → 상실일 2003. 1. 1.)

<상실(이직) 사유코드 > ※ 상실(이직) 사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다.

◈ 개인사정에 따른 이직: 11. 전직, 자영업  12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정  13. 질병ㆍ부상, 노령 등  14. 징계해고  15. 그 밖의 개인사정(본인 의사에 따른 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)

◈ 회사의 사정에 따른 이직: 22. 폐업ㆍ도산(예정 포함), 공사중단  23. 경영상 필요에 의한 해고  24. 휴업, 임금체불, 회사 이전, 근로조건 변동  25. 그 밖의 회사사정에 따른 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)

◈ 정년 등 기간 만료에 따른 이직: 31. 정년  32. 계약기간 만료  33. 공사 종료    ◈ 기타: 41. 고용보험 비적용  42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우)

<해당 연도 보수총액> 보수총액은 해당 사업장에서 발생된 보수(「소득세법」에 따른 비과세를 제외한 소득액)를 적습니다.

처리절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격상실 및 확인 통지	□		수 령
	신고인			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서							신고인