■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제35호서식] <개정 2010.12.22>

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[ ]고용보험  [ ]산재보험

[ ]보험료  [ ]보험급여  충당ㆍ반환결정 통지서

문서번호

사업장관리번호

사업장

상호ㆍ법인명칭

대표자

소 재 지

전화번호

공 사 명

성립일

과  납  액  명  세

연도기분

사업별

종목

(급여종류)

납부금액

정산(확정)보험료

과납액

(보험급여)

충당 또는반환

납부(결정)

연월일

금액

정산

연월일

금액

반 환 금 지 급 계 좌 번 호

반환 또는 충당금의 이자계산

기금구분

충당 또는 반환금액

계 산 기 간

이자율

이자금액

합계

착오납ㆍ이중납, 초과액(부과취소, 갱정결정)의 납부일

감액신청일,확정신고일부터 7일

반환ㆍ충당 결정일자

계산일수

충당ㆍ반환 내용

충당

사업장관리번호

연도기분

종목

결정일

합계

산재ㆍ임채

고용보험

충당 또는 반환

실업급여

고용안정ㆍ

직업능력

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제31조제3항 및 같은 법 시행규칙 제29조제3항에 따라 위와 같이 알려드립니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

담당부서:                           담당자:                          전화:

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]