■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제39호서식] <개정 2010.12.22>
[ ]고용보험 [ ]산재보험 [ ]사무수임 [ ]수임해지									신고서
(앞 쪽)
접수번호				접수일				처리기간 즉시
보험 사무 대행 기관	보험사무대행기관 번호
	명칭							대표자
	소재지							전화번호
	고용보험 인가일							산재보험 인가일
수임(또는 수임해지) 명세
구분	사업장 관리번호			사업장명 (대표자)		소재지 (전화번호)		사업 종류		근로자수	수임(해지) 연월일			해지사유
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
※ 수임(또는 수임해지) 명세가 많은 경우 뒷면에 계속 적어 주시기 바랍니다.
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제45조제3항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
					신청인(보험가입자)							(서명 또는 인)
					[ ]보험사무대행기관							(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류			사무위탁서 사본(수임신고의 경우에만 첨부함)										수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
수임(또는 수임해지) 명세
구분	사업장 관리번호	사업장명 (대표자)	소재지 (전화번호)	사업 종류	근로자수	수임(해지) 연월일	해지사유
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
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[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
[ ]고용 [ ]산재
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]