■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제55호서식] <개정 2012.1.3>
[ ]일반사업 [ ]건설업 등 해외파견자 산재보험관계 변경신고서
(앞면)
*접수번호			*접수일			처리기간 5일
해외사업장 사업장관리번호
신청인 (사업주)	국내사업장 사업장관리번호
	상호(법인명)
	소재지					전화번호
	대표자
해외파견자 보험관계 변경사항	구 분		변경전			변경후
	성명
	주민등록번호
	해외파견사업장의 명칭
	해외파견사업장의 소재지
	해외파견기간
	업무내용
	보수지급방법
	성명
	주민등록번호
	해외파견사업장의 명칭
	해외파견사업장의 소재지
	해외파견기간
	업무내용
	보수지급방법
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제42조제5항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
				신청인(보험가입자)				(서명 또는 인)
				[ ]보험사무대행기관				(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷면)

유의사항

1. 해외파견자의 보수총액이 변경되었을 경우에는 월평균보수변경신고서(별지 제22호의2서식)에 따라 변경신고서를 제출하여야 합니다.(건설공사제외)

2. 해외파견사업장의 파견국가 및 소재지가 변경되었을 경우에는 새로이 해외파견승인신청을 하여 승인을 받아야 합니다.

작성방법

1. ‘신청인(사업주)’란에는 해외에 근로자를 파견한 국내 사업장의 보험관리번호 및 그 명세를 적습니다.

2. 해외파견사업장의 명칭/ 소재지의 변경은 승인된 해외사업장의 명칭이 변경되거나, 사업장소재지가 이전되는 경우에만 적습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]